1.高兴宇 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室深圳游学师承学员 深圳市龙岗区第三人民医院 高兴宇 E-mail：zhongyigaoxingyu@163.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室师承指导老师 四川省第二中医医院 陈学忠 E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一男性患者患口疮伴腹胀多年，多方求治无效，陈师潜阳温里治愈其口疮后，复辨其胀为中虚气陷，当治以“塞因塞用”，以补中益气为法，处以补中益气汤加减，收得良效。
关键词：腹胀、补中益气汤、塞因塞用、陈学忠
宋某，男，39岁
首诊：2024年12月11日
主诉：反复口腔溃疡伴腹胀2年
现病史：患者近2年来，无明显诱因反复出现散发口腔溃疡，口腔黏膜，舌体均易发溃疡，疼痛明显，伴见腹胀，下腹胀闷，西医未系统检查。曾服清热解毒中药，口疮可暂平复，反觉大便溏稀，腹胀加重，食欲减退，故停药。停药后口疮又时有发作，影响日常工作生活。
为求诊治，遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：口腔黏膜，舌尖散发溃疡，触痛，伴见腹胀，下腹胀满为主，进食生冷后加重，怕冷，手足冷，汗不多，食纳可，眠略差，大便稀溏不成型，2次/日，小便正常。舌质淡暗，舌体胖，苔白腻，脉沉细弱。
诊断：口糜
辨证：虚阳上浮证
治法：温补脾肾，引火归元
方药：潜阳封髓丹合附子理中汤
白附片30g（先煎1小时） 炮姜80g 炒白术30g 党参30g
砂仁20g（后下） 黄柏20g 醋龟甲20g 炙甘草15g
当归15g 白芷15g
6剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
二诊：2024年12月18日
诊见：患者来就诊时诉口腔溃疡及疼痛有所好转，仍有腹胀，觉餐后腹胀痛明显，伴见矢气频繁，味重臭秽，食纳尚可，眠可，大便仍略稀溏，1-2次/日，舌质淡暗，舌体胖，苔白腻，脉沉细略弱。
处理：效不更方，上方加重炮姜用量至100g温中，并加陈皮15g行气除胀，具体方药如下：
白附片30g（先煎1小时）炮姜100g 炒白术30g 党参30g
砂仁20g（后下） 黄柏20g 醋龟甲20g 炙甘草15g
当归15g 白芷15g 陈皮15g
6剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
三诊：2024年12月25日
诊见：患者本次就诊时诉口腔溃疡已平复，未再发，亦无口舌疼痛;腹胀仍时发作，觉现下午矢气较多，仍畏寒，另诉醒后出汗，下床活动则汗止，食纳尚可，眠可，大便仍稀，2次/日，舌质淡暗，舌体胖，苔白腻，略水滑，脉沉略弱。
处理：口疮疼痛均有好转，上方去当归，白芍，陈皮，针对其便溏频繁，加用干姜温中仍溏，畏寒，舌苔水滑，加入茯苓30g，桂枝15g，合用苓桂术甘汤方义，“以温药和之”，并使湿邪从小便而去，利小便以实大便，具体方药如下：
白附片30g（先煎1小时）炮姜100g 炒白术30g 党参30g
砂仁20g（后下） 黄柏20g 醋龟甲20g 炙甘草15g
茯苓30g 桂枝15g
5剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
四诊：2025年1月2日
诊见：患者本次就诊时诉未再发口腔溃疡，要求治疗其“腹胀”，现仍觉时有腹胀，食后加重，以下腹部明显，觉似有“坠胀下垂”感，伴见矢气频繁，另诉服上方后汗出减少，觉舌干，食欲略差，纳尚可，眠可，大便仍稀，2次/日，便量不多，舌质淡红略暗，舌体胖，苔薄白略腻，脉沉。
处理：患者经潜阳温里中药服药17剂后，口疮及疼痛好转，现未复发，腹胀由兼见症转为现今之主要矛盾，既往方药中加入陈皮等理气药，腹胀未减，且餐后胀，便溏等仍不能除，现腹胀有较明显坠胀感，伴矢气频出，结合其舌脉，当辨为虚胀之中虚气陷证，治法需“塞因塞用”，变易方药。
诊断：腹胀
辨证：中虚气陷证
治法：补中益气，升清除胀，佐以温脾。
方药：补中益气汤合附子理中汤
白附片30g（先煎1小时）炮姜100g 炒白术30g 党参30g
砂仁20g（后下） 升麻10g 柴胡10g 枳壳20g
陈皮15g 黄芪30g
5剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
五诊：2025年1月8日
诊见：患者本次就诊时，喜笑颜开，诉服上方后，腹胀有明显减轻，现餐后腹胀好转，已无坠胀感，下腹餐后2小时略堵闷，可自行缓解；频转矢气亦有改善，味仍略臭，大便现由稀转软，1-2日/次，排出顺畅，食纳现正常，眠可，舌质淡红略暗，舌体胖，苔薄白，脉细弱。
处理：守方续进，上方加鸡内金15g健脾助运。具体方药如下：
白附片30g（先煎1小时） 炮姜100g 炒白术30g 党参30g
砂仁20g（后下） 升麻10g 柴胡10g 枳壳20g
陈皮15g 黄芪30g 鸡内金15g
5剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服。
按语：
患者虽为青年男性，但口疮反复发作，迁延已2年有余，既往治疗中时医往往一见口疮，即责之湿热，胃火，阴虚等，常用清热解毒之药，短期应用尚可取一时之效，常用则必戮伤脾阳，亏耗中气，中虚不运，故见腹胀；脾虚水湿运化不利，故见便溏；“阳虚则畏寒”，故见怕冷，手足不温等。气虚又往往导致气陷，中气下陷，则清阳不升，浊阴不降，“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀，”从而便溏，腹泻，腹胀，腹痛等诸症并见，若仍辨证不确，再继服凉药，或起居调摄不当，则极易殃及肾阳，致虚阳浮越于上，而发难愈性口疮。此类口疮，愈服清解，反愈加重，故治疗过程中，先以潜阳封髓丹温肾引火归元，合附子理中汤温里健脾，服药十七剂后，待口疮平复好转，又针对其虚胀虚泻，施以“塞因塞用”之法，易方以补中益气汤，不用当归，避免其滑肠；加用枳壳，降浊升清，兼有枳术丸方义，再合附子理中汤，故能五剂即取得明显疗效。
讨论：
1.“塞因塞用”的中医认识
“塞因塞用”源于《素问·至真要大论》，其原文如下：“帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。”由此可见，此为中医“反治”法的一种，反治法之应用，多用于疾病的本质与所表现症状存在矛盾者，如本虚标实，真虚假实等，与“正治”之常法有别。具体到“塞因塞用”，又称“以补开塞”，即以补益固涩之法，治疗因体质虚弱或误诊误治，导致脏腑气血精微虚损，功能减退而出现闭塞不通表现的临床疾病。正如清·高士宗所说:“塞因塞用，则正气自强，故可使破积，可使溃坚。”如对此类虚损而致闭塞者误用通泄药物，则人体之正气受损，虚者更虚，闭者仍闭，必致疾病加重。后世医家最常应用该治法的疾病有：便秘、腹胀、癃闭、闭经、耳聋等属因气血阴阳虚损而致闭者。
2. “补中益气汤”的临床应用
补中益气汤见于李东垣的《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》，为补气升阳的代表方。临床上主要用于治疗脾虚气陷证（如脱肛、久泻久痢、崩漏等）和气虚发热证，其原文论述如下：“内伤不足之病，其人倦怠，四肢无力，气短懒言，饮食无味，大便稀薄，或溏或秘，小便清长，面黄肌瘦，舌淡苔薄白，脉虚无力。此乃脾胃气虚之证，宜用补中益气汤治之”，方中以黄芪重用（五分至一钱）为君药，其味甘微温，入脾、肺经，有补中益气，升阳固表之功，人参、白术（三分）为臣，补气健脾为臣，助黄芪补益中气；当归（二分）养血补血，协人参、黄芪以补气养血，和营气以畅阳；陈皮（二分或三分）理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。此外，方中升麻、柴胡（二分或三分）升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，原方中云“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之。”《本草纲目》发挥：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”，共为佐使。炙甘草（五分）调和诸药，亦为使药。
此方以后天脾胃之气立论，以“劳者温之，损者益之”，为法，亦调节升降失常，“气因劳而下陷于太阴”之气虚而陷。“内伤脾胃，则百病由生。”，故补中益气汤作为李东垣代表方，为后世医家广泛应用于内、外、妇、儿、五官等各个学科等诸多方面。
体会
陈师辨证精当，用药立足经典，遣药组方精准，选方潜阳封髓丹合附子理中汤→补中益气汤合附子理中汤，圆机活法，随证定方，故能取得佳效。对于该案中的气虚气陷腹胀，其识别要点为腹胀且坠（实胀多为满胀，堵闷感而少见下坠，下垂感）；便频矢气（实胀便频，便量往往较大，不似虚胀便频，便量少，且常见稀溏软烂；矢气频繁虚实均见）；餐后下腹部坠胀明显（为中虚不化，气陷食滞不得运化之象，与积滞之餐后胃脘至全腹均胀，满闷，排便觉舒相反），该患者虚且陷、且寒，故不单用四君子汤，香砂六君等单补脾胃，针对其陷，“下者举之”，投以补中益气汤，升补结合，灵活应用塞因塞用之法之后，诸症悉减，又加鸡内金助脾胃中枢运转，取得良效。
此外，附子理中汤始终贯穿该患者治疗过程，因该患者，舌常淡暗，脉久沉弱，“气有余便是火，气不足便是寒”，后天脾气虚损，伤及阳气，致脾阳亦虚，参考太阴病之提纲证；“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”，及治法“自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服理中，四逆辈”，专用经方，温中健脾助运，以附片30g,炮姜80g-100g逐次递增，方简药专，合而为效。
陈师塞因塞用治疗腹胀，深刻体现中医辨证论治、治病求本的精髓，慧眼巧辨真虚假实，值得我等学习借鉴，精思后活用于临床。
不才跟随陈师学习时间尚短，学识浅薄，对陈师遣药用方经验理解不甚深刻，敬请斧正。