1.高兴宇 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室深圳游学师承学员 深圳市龙岗区第三人民医院 高兴宇 E-mail：zhongyigaoxingyu@163.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室师承指导老师 四川省第二中医医院 陈学忠 E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一老年男性患者患前列腺增生多年，表现为尿频，起夜频多，后1周前尿频加重，并出现夜间不自觉流涎，陈师以温阳化气、 益气摄津为法，处方以春泽汤加减，收得良效。
关键词：尿频、多涎、多唾、春泽汤、陈学忠
晏某，男，77岁
首诊：2025年1月16日
主诉：反复尿频5年，加重伴夜间多唾1周
现病史：患者近5年来，无明显诱因反复出现尿频，昼夜均尿频，曾外院就诊诊为老年性前列腺增生，未系统诊治，本次1周来，觉尿频加重，起夜增多，3-4次，伴夜间口水增多，不自觉流涎，睡中自行流出，醒后打湿枕巾方知，为求诊治，遂于陈学忠教授门诊就诊。
既往史：直肠恶性肿瘤病史。
诊见：患者自诉，现昼夜均尿频，日6-7次，夜间起夜3-4次，小便频数，排出不畅，有尿等待，尿尚清，无明显尿热，尿痛等，伴见夜间口水增多，睡中不自觉流涎，量多，质略稀，口水样，无臭味，流涎时无知觉，不可控，醒后打湿枕巾方知，擦去后再睡仍继续流涎，担心“中风前兆”，无口眼歪斜，言语艰涩，肢体活动不利，手指麻木等，伴见腰膝酸，双下肢时软，恶凉喜暖，食欲尚可，大便可，日1-2次，排出可，自觉排气多，夜寐尚可。舌质淡暗略胖，苔白，水滑，脉沉缓，尺弱。
诊断：淋证
辨证：肾阳虚 气化失司证
治法：温阳化气行水 补益元气摄津
方药：春泽汤加减
茯苓30g 猪苓15g 盐泽泻20g 白术30g
肉桂20g 桂枝30g 党参30g 盐益智仁30g
5剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
2025.1.20电话随诊，患者诉服上方首剂仅2次，当晚夜间不自觉流涎即完全消失，患者对此啧啧称奇，自诉从未想到中药取效如此之快，继服后4剂，觉尿频，小便不利亦改善，起夜减少至2次/夜，因农历春节，患者拟年后再来随诊服药。
按语：
该患者为老年男性，患尿频，小便不利，夜尿频多时间较长，西医认为病因多属老年性前列腺增生，由于老年男性雄性激素水平下降，前列腺受体内激素水平变化影响，出现增生肥大，刺激膀胱，尿路，出现相应排尿动力学症状，结合泌尿系B超，膀胱残余尿B超检查可确诊；而中医常从肾阳不足，膀胱气化不利、脾虚湿盛，肝郁气滞、湿热蕴结、痰瘀阻滞等辨证论治，归结为癃闭，淋证等疾病，该患者高龄，既往恶性肿瘤病史，耗伤元气，现昼夜尿频，起夜频多，伴见小便不利，排出困难，尿色清，有恶凉喜暖，腰膝酸，下肢软等症状，肾主封藏，司膀胱开阖，亦司大小二便之排泄，故结合上述症状，可辨为肾阳虚证，陈师既往经验有应用济生肾气丸取效者；但高龄老人出现不自觉流涎，睡中明显，医患双方均需警惕中风先兆。陈师仔细观察患者，询问病史，其无口眼歪斜，言语艰涩，肢体活动不利，手指麻木等症状，不似中风先兆，结合其舌质淡暗略胖，苔白，水滑，脉沉缓，尺弱，考虑其多涎多唾，仍为肾虚气化不利，水液代谢失常，失于温化，且气虚不能摄津之故，当于温阳化气行水同时，配合补肾益气摄津，故以祖方五苓散合入人参补益元气，而成春泽汤，加益智仁温肾摄唾治之。服药后随访不仅尿频起夜改善，不自觉流涎亦初服药即愈，可见经方辨证准确，有不可思议之效。
讨论：
1.“多涎/多唾”的中医认识
多涎症是指唾液分泌过多，频繁吞咽或吐出，甚至自行流出口外的病症。唾液又叫口液、口水、口津、唾沫，其中较清稀的称作涎，较稠厚的称作唾。《素问·宣明五气篇》记载“五脏化液:心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾,是谓五液。”自此，中医将多涎，多唾进行分治，认为脾虚多涎，肾虚多唾，但并非绝对，《素问集注》中认为：“五脏受水谷之津,淖注于外窍而化为五液”，涎唾同在于口，脾虚日久，后天波及先天，可致肾虚；肾为胃关，肾虚则唾增，脾胃失其关摄，亦可见脾虚而多涎，故多涎多唾二者亦常并见，总属水液代谢之异常，归属“水饮”为患。
此外，回顾文献，涎唾之病，亦与肺相关，《金匮要略》中“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必咳，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其涎沫，小青龙汤主之，涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”，此类病因乃寒饮在上，肺阳虚不能制之，故治以温肺益阳化饮，与脾肾津液代谢异常导致之多涎唾相关，亦有区别。
与脾相关之多涎唾，较早记载可见于《伤寒论》，轻者“大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”重则“干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之”，此二者均属脾胃，肝胃虚寒之证，病机十九条中“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”之谓也。但亦有“火旺煎熬，令水沸腾，故痰涎唾出于口”者，多见于小儿之多涎，滞颐，病机为“脾中有热，涎为火迫”，或“中热胃缓，中热而胃中消谷，胃缓则气逆唾出”，或“风热壅结，在于脾脏，积聚成涎”，常治以泻黄散等，与虚寒有所不同，辨证要点在于涎液清稀或稠厚，气味臭秽或清淡，及其他可见的虚寒、实热区分见症。
上举脾病多涎，回顾经典及临床所见，多为醒时，有涎唾增多之自觉，主动吐出表现，亦有少量睡中流涎者，而脾病日久或波及于肾，成脾肾两虚，往往又与人之衰老过程相合，故临床上常见老人多涎多唾，治以四神丸，缩泉丸等；或见寒热错杂于脾胃，呈本虚标实之类改变，近人有应用半夏泻心汤治疗之验案。
与肾相关之多涎唾，《圣济总录》中论述颇为精到：“论曰：水饮非升降不能传导。非阳气不能销铄，肾虚多唾者，缘肾藏不足，阳气虚微，而又阴寒凝结，停滞于胸膈之间，不能销铄水饮，上溢于齿牙，故喜唾也。”肾主水，生理意义上的津液代谢与肾气密切相关;肾气亏虚，津液失于固摄、温化，则见水泛为涎。气虚不能摄津，则津自外泄，往往先见于不自觉之时，或言语中口沫飞溅；气化失司，水液代谢不利而生痰饮，则涎唾自然生多而泛滥，往往此类涎唾多见咸味，清稀有似于痰，与肾相关之多涎唾，在遣方治疗方面，肾气丸，苓桂术甘汤，均符合“病痰饮者，当以温药和之”之理，益气摄津，五苓散加人参称春泽汤，加入暖肾温脾开胃摄唾专药益智仁，即为本案中总结归纳之有效验方。
最后，《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇中，亦提出了中风病见多涎唾的问题，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”此后古人观察，往往在中风病发之前，出现口舌言语不利，口涎增多症状，如王伦《明医杂著》中记载；“口眼喎斜，舌根痰缠，胸膈痰碍...”《医林改错》中记载，“未得半身不遂以前，有虚证可查乎？...愈后问及未病以前之形状...有睡卧口流涎沫者...忽然说话少头无尾语无伦次者，”,此类症状往往与其他筋惕肉瞤，手足麻木，肢体活动不利，口眼歪斜，言语不利等中风先兆症状并见，且于中风急性发作期，亦能见到，古人特以“风涎”论之，认为本虚标实，内风外风挟素有之痰涎上犯于脏，此类多涎唾需谨慎治之，不可与上述其他多唾症混同。
2.“春泽汤”的临床应用
陈师常用的春泽汤方最早出自元代危亦林《世医得效方》，为《普济方》春泽汤（五苓散+人参，麦门冬，柴胡，灯芯草）减药而成，保留五苓散加人参，方简效专，治疗“主伤暑泄泻，泻定仍渴，小便不利”，此后《证治准绳》引用此方，主治“气虚伤湿，小便不利”， 《医钞类编》以此方治疗“肠虚泄泻，小便不利。”《医方集解》称赞此方“有古诗“春水满泗泽”意，明言此汤治胸中有蓄水之渴也。因无病而津气先虚，或病后而津气未复，故加参以生津益气。”后世医家又将其应用扩展至癃闭，泄泻，淋证，水肿，妇科杂病，甚则膀胱咳（咳而遗尿）等疾病。陈师应用春泽汤时，君臣用药与五苓散有别，五苓散以泽泻为君药，淡渗利湿；而陈师改以桂枝，肉桂合用，温阳利水为君，温肾以助气化；泽泻退而为臣，与茯苓，猪苓利水渗湿，通利三焦，令“水津四布，五液并行”，白术为佐使，合人参健脾，益气，固摄津液，又能益气以助脾运，人参益元气，保津液，阴阳并补，陈师为减轻患者经济负担，常以党参代人参，需较人参在剂量上加重应用。上述七药相合，共奏温阳化气行水，补益元气摄津之效。，
体会
陈师辨证精当，善抓病症之紧要症结，将该案中见于下之小便不利及见于上之夜卧多涎，以肾虚气化不利统而治之，可谓独具慧眼，遣药用方亦不做“大包围”，以经方稍作加减，即能巧愈疑难疾患，值得我辈用心体悟学习。
跟师一月，侍诊十余次，深感陈师学验俱丰，临证守传统中医之正，亦有衷中参西之新，对待患者至意深心，传道授业毫无保留，感念师恩，必将努力学习老师经验，应用于未来临床实践。本人学识浅薄，敬请老师，师门各先达斧正。