1.汪灵 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：1114607532@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一省外患者10年余里反复脘腹部胀满伴便秘曾辗转多个城市求诊，花费了不少精力、金钱和时间，但疗效欠佳。陈学忠教授认为此乃阳明湿热、太阴虚寒之证运用自拟升降温里法治疗后获奇效。
关键词：升降温里法、痞证、阳明湿热、太阴虚寒、陈学忠
医案：患者杨某，男，37岁，于2024.07.24因脘腹部胀满、便秘就诊。
主诉：脘腹部胀满10年余。
现病史：患者于10年余前无明显诱因出现脘腹部胀满不适，伴大便排泄不畅，曾到南京、上海、北京等地就医，但效果均不明显。患者甚是苦恼，影响到工作，通过网上搜素浏览医案，发现陈学忠教授工作室医案症状与自己的症状颇为相似，故从省外来陈学忠教授门诊求诊。
症见：腕腹部胀满不适，伴大便排泄不畅，排便时费力、肛门坠胀，大便不成形，3-4天1次，项背怕冷，易疲倦，晨起口干口苦，饮食尚可，小便正常，舌体胖，浅齿印，舌质淡，黄白腻苔，脉沉。
中医诊断：痞证
辨证：阳明湿热、太阴虚寒
治法：辛开苦降、益气升阳
方药：补中益气汤、半夏泻心汤、四逆汤、枳术丸加减
白附片60g 炮姜30g 干姜30g 炙甘草15g
升麻15g 柴胡15g 党参30g 黄芪30g
白术30g 枳壳30g 陈皮15g 法半夏30g
黄连10g 大枣30g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊：2024.07.29
症见：患者大喜诉几服药就解决了多年的问题，脘腹部胀满明显减轻，大便较前通畅，较前成形，1天2次，肛门坠胀较前改善，项背部怕冷改善，口干口苦改善，精神较前佳，饮食可，小便正常，舌体胖，浅齿印，舌质淡，薄白苔，脉沉。原方白术加至60g,续7剂。
讨论：
“痞”“否”在古时通义。否之本意为闭塞、阻隔不通,源于六十四卦中的否卦。《周易》指出:“天地不交,万物不通也”,因而否有“闭塞不通”之义。《中医词典》中解释“否”同“痞”,指不通、壅塞。将其引申在人体,即为阴阳不交、气机不畅,使得人体中气血痰湿食等代谢产物壅塞在局部,从而出现痞证。痞证的病名首次记载于《黄帝内经》,《素问·五常政大论》曰:“备化之纪,气协天休,五化齐修……其病痞”,又曰:“卑监之纪,是谓减化,化气不令……其病留满痞塞”,此乃首次提出“痞”之概念,且明确“痞”具有满、塞之感。《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也”。“按之自濡”强调了邪之无形，故而名曰“气痞”，且痞证无有形实邪交互凝结，区别了其与结胸证。
此患者项背怕冷、舌体胖大浅齿印，舌质淡，乃阳虚，加之久病服药使脾胃受损。《诸病源候论·诸否候》曰：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通也”，描述了痞证源于气机闭塞。脾胃居中焦乃气机升降枢纽，脾为太阴湿土，阴中之至阴，喜燥而恶湿，胃为阳明燥土之腑，喜润而恶燥。脾主运化，脾虚则运化失司，不能运化水谷精微，脾气不升则脘腹胀满，清阳不能上达清窍则易疲倦，脾气虚则无力推动浊阴而滞于肠间则大便排泄困难，脾阳虚，失于温运则出现大便不成形，脾气虚则大便费力、肛门坠胀。土虚木乘，犯脾克胃，疏泄不畅，则出现口苦口干，湿浊内蕴则苔黄白腻。属阳明湿热、太阴虚寒之证，病位在脾胃涉及大肠、肝，病机乃脾胃气机升降失常，治则辛开苦降、益气升阳，温运湿浊。
“升降温里法”：主要由补中益气汤、四逆汤、半夏泻心汤、左金丸、枳术丸几方合方而成，用于脾虚气馅、寒热错杂、的多种疾病，如腹胀、便秘、腹泻、郁证、溃疡、痰饮等疾病的治疗，其与脾胃损伤关系密切。是由陈学忠教授在临床中总结的治法。
方中黄芪大补元气，升阳举陷，党参、炙甘草、大枣、白术健脾益气，升麻、柴胡使下陷之清气上升，并兼疏肝理气，陈皮合半夏辛温燥湿，消痞散结，黄连苦寒泄热以清泄中焦，白附片、干姜、炮姜辛热燥烈以温中散寒、健运脾阳、温运湿浊，配以大枣、党参甘温益气以补中焦之虚，白术合枳壳（久病多虚这里用枳壳代替枳实，恐枳实耗气太甚）取枳术丸之意，一补一消，二诊中患者仍排便不爽乃脾气虚运化之力尚弱故白术的用量是枳壳2倍，补重于消，以健脾为主，兼以理气，共奏理气和胃、消痞除满之功。本方中干姜与炮姜同用，陈老指出干姜性热而偏燥，炮姜辛燥之性不及干姜，同用增强温中散寒，缓和而不燥烈。对于脾胃虚弱的病人既要注重药物的温润平和，减少药物对胃部的刺激；也要注重药物配伍的用量以达到较好的疗效。同时虚证患者体内痰湿相对偏胜是因脾虚导致的脾不健运，而非痰湿之邪气偏胜，故用健脾温阳之品运化湿浊，少用苦寒之品，以免加重对脾胃的损伤。
他医就诊处方可参考：
