1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：中医诊病辨清阴阳证属最为重要，阴阳辨错则易失治误治，今陈师“舍脉从证”运用桂枝汤合桔梗甘草汤治疗1例外感病获得显著疗效。
关键词：桂枝汤、桔梗甘草汤、太阳病
案例：
洪某，女，51岁，24年06月26日首诊。
主诉：发热伴头痛、咽痛3天。
病史：3天前患者因受凉后出现发热，自测体温不高（37.2-37.4℃），稍有头痛不适，鼻塞流涕，恶风自汗，咽喉干痒且有异物感，夜间咽痛明显，稍有咳嗽，无气紧、胸闷、腹泻等不适。为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。患者既往诊断血液系统恶性肿瘤、现靶向治疗中，具体情况不详。
诊见：患者就诊时穿着较常人厚，诉3天前发热后稍有头痛不适，鼻塞流黄涕，恶风自汗，咽喉干痒且有异物感、疼痛感，偶有咳嗽，纳眠可，二便调。舌质稍红偏暗，苔白稍黄，脉细。
中医诊断：太阳病
辨证：外感风寒表虚证
治法：解肌发表，调和营卫
方药：桂枝汤合桔梗甘草汤加减
桂枝15g 白芍15g 桔梗30g 炙甘草15g
大枣30g 南沙参30g 生姜15g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
24年07月01日二诊
诊见：偶有发热（体温不高），偶有咳嗽，咯白痰，咽痛较前好转，恶风自汗较前好转，晨起稍有口苦不适，自诉平素易感。
处理：前方加北柴胡10g、法半夏10g、酒黄芩10g，继续予以3剂。
24年07月04日三诊
诊见：口苦较前好转，近几日未出现发热感，咳嗽较前好转，其余前症未见反复，诉稍有精力疲乏感，平素常有背冷不适。
处理：前方去北柴胡、法半夏、酒黄芩，加白附片30g，继续予以3剂。
24年07月11日四诊
诊见：背部发冷情况较前明显好转，稍有不耐空调环境，稍活动易出汗，其余未诉特殊不适。
处理：前方去桔梗，白附片加至60g，继续予以6剂以巩固疗效。
按语：
此案患者初诊以头痛、咽痛、流黄涕症见，加之有发热表现结合舌脉，初考虑风热外感欲投银翘散类治之，就在陈师犹豫之际，患者突出强调恶风、出汗明显，交待既往诊断血液系统恶性肿瘤，目前处于靶向治疗中。再三犹豫后陈师“舍脉从证”选择从外感风邪表虚的思路处以桂枝汤合桔梗甘草汤治之，获得显著疗效。
此案患者的舌质瘀暗，不排除其恶性肿瘤导致的血瘀征象可能。慢性消耗性疾病加之靶向治疗损耗正气，本虚存在，体虚而受外邪继而表现出中风表虚之证。虽说中医诊疗需辨证论治，四诊合参，但人体作为一个复杂的整体，因外感或内伤发病后，其机体内存在复杂的证，或有一个主证夹杂兼证，或各症独立一证而相互影响。《素问·阴阳应象大论》有言“治病必求于本”本乃阴阳之意，此案特点在于辨清患者阴阳证属，正如《素问·征四失论篇》及《素问·疏五过论篇》中论述了医生诊治疾病易犯的五过四失，故“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣”。若此案患者妄投寒凉清热之品，则易出现外邪入里而进一步损耗患者阳气。故陈师在初诊时选用桂枝汤调和营卫为主方，桂枝汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”此案患者的临证表现：发热、头痛、汗出、恶风正应《伤寒论》第13条条文：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”方中桂枝辛甘伍炙甘草，辛甘化阳以实卫阳，白芍味酸配炙甘草，酸甘化阴以助营阴，生姜、大枣补脾和胃、助营益卫。正如《金匮要略论注》有云“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”加以并重用桔梗取其桔梗甘草汤之意，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不瘥者，与桔梗汤。”桔梗甘草汤有宣肺祛痰、利咽消肿的作用，是古代治疗咽喉疾病的专用方。加以南沙参益气扶正而不滋邪。二诊患者突出口苦表现，在外感疾病中则说明邪气传入少阳经的特点，故加用柴胡、黄芩、法半夏取其小柴胡汤疏利少阳、透邪外达之用。三诊患者诸症好转，加用附片扶阳扶正以实正气。多汗说明阴阳失调、卫阳不固，阴阳互根而汗多则易损伤阳气，故四诊去桔梗并重用附片以增强扶阳培元之功。