1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：1114607532@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：中医学的汗证是以汗液外泄失常为主症的一类病证。今遇一例恰逢暑热天气感邪后汗出明显的患者，陈学忠教授结合“天人相应，法于自然”、“春夏养阳，秋冬养阴”的思想，辩证为阳虚感寒、营卫不和，予桂枝加附子汤扶阳驱寒，调和营卫获捷效。
关键词：汗证；扶阳；天人相应，法于自然；春夏养阳，秋冬养阴；桂枝加附子汤；陈学忠。
医案：患者龙某某，男，58岁，于2024.06.12就诊。
主诉：汗出5天。
现病史：5天前患者因天气炎热入睡时未覆棉被而感寒，感寒后出现腹泻，畏风寒，着厚衣，全身汗出明显，浸湿衣裤，患者遂至附近医院就诊，行血常规、粪便常规等相关检查，检查结果均未见异常，给予止泻等对症治疗后未再腹泻，但汗出未减，故今特前来陈学忠教授门诊求诊。
症见：全身汗出明显，不分白昼，动则加重，浸湿衣裤，汗出畏风寒，着厚衣，平素畏寒易反复感冒，无发热、头晕、头痛、口干、口苦等症，眠纳一般，二便可，舌体略胖，舌质淡略暗，薄白苔，脉沉细。
中医诊断：汗证
辨证：阳虚感寒，营卫不和
治法：扶阳驱寒，调和营卫
方药：桂枝加附子汤
桂枝15g 白芍15g 白附片30g 炙甘草15g
大枣30g 生姜15g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊：2024.06.17
患者来时笑容满面，迫不及待的说道“喝下第一碗药后就明显感觉出汗减少了，真是太神奇了，喝完3付药时就基本不出汗了，不用频繁的更换衣服了，整个人轻松了不少”；并赞叹道“陈医生真是妙手神医，药到病除，就几味药，方子也简单”。陈老点了点头欣慰的说道“这就是经方的魅力，方子不大，干干净净，价格也不贵，病也好了，多好啊！”接着患者说道“曾多处就医，很早就听闻您擅用经方治病，很多医生在遇到疗效犯难时还向我推荐您呢……”
症见：出汗基本消失，畏风寒较前明显改善，不再着厚衣，眠纳可，二便可，舌体略胖，舌质淡略暗，薄白苔，脉沉细。陈老指出暑多耗气伤阴加党参30g补气益津，效不更方，3剂。
讨论：
中医古代文献对汗证有丰富的记载，《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄。”认为汗证乃因里热蒸迫所致。《景岳全书》云：“阳气内虚，则寒生于中，而阴中无阳。阴中无阳，则阴无所主，而汗随气泄。”认为汗证乃因阳气虚衰，失于固摄所致。《素问直解》言：“生阳之气，不周于身，……寝则阳气归阴，阴虚故汗出。”认为汗证乃因阴虚血少，营不内藏所致。《金匮要略·水气病脉证治》首见“盗汗”病名，并认为由虚劳所致者较多。《丹溪心法》则曰“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”，“盗汗属血虚、阴虚”。但病机主要是阴阳失调，营卫失和，从而导致腠理不固，致汗液外泄失常。
汗证西医病名为“多汗症”，是人体汗液外泄失常的一类病证，在临床中较为常见，也常伴见其他疾病。研究发现本病与抑郁焦虑状态及睡眠障碍等相关，发病机制至今仍不明确，也没有明确的治疗方案。
陈老认为该案患者治疗思路上应从两个方面着手：
一、抓住核心病机：卫阳不固、营卫不和
患者素体阳虚，恰逢暑热天气感邪而发病。《灵枢·胀论》言：“卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随。”营在脉中，卫在脉外，共同维持人体的气机正常运行。《景岳全书》言：“阳气内虚，则寒生于中而阴中无阳，阴中无阳则阴无所主而汗随气泄。”患者阳虚，卫阳不能固密腠理外邪易侵而发病，营阴不能内守汗出遍身而伤津，汗出过多则进一步损伤阳气。阳气虚衰，卫外不固，故汗出而恶风寒。
二、考虑扶阳和季节养生的相关性：天人相应，法于自然；春夏养阳，秋冬养阴
《素问·四气调神大论》提出：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”《灵枢·邪客》言：“人与天地相应也。”《素问·宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成”。阳气乃人身之根本，扶阳应当根据阳气节律性养护人身阳气。春夏阳气升发行于人体阳分，秋冬阳气下降敛藏于人体阴分。人身阳气行于阳分时多易动阳耗散阳气，收敛于阴分时阳气为再次行于阳分而进行休养，春夏用阳而养阳于阳分，秋冬养阳于阴分以用阳。本病的主要病机已经很明确，提及此养生论是为了启迪我们在辨证论治的同时也不要忘了养生防病的原则。
患者本阳虚又逢易动阳耗散阳气的季节发病予以桂枝加附子汤扶阳驱寒，调和营卫。桂枝辛温，具有温通卫阳、解表祛风之效。白药味酸，益阴养筋而和营气，桂芍等量配伍，一散一收，具有调和营卫之效。炙甘草味甘，补中缓急，与白药合用则酸甘化阴，与桂枝配伍则辛甘化阳，鼓荡阳气以助邪外出。附子味辛而大热，性燥烈而善走，可通行十二经，具有扶阳温通、固表止汗之效。生姜、大枣属脾胃之药，和中补脾益气。二诊时考虑到暑热易耗气伤阴，结合夏季养生论加用党参30g补气益津。
汗证临床上尝尝遇见，但病因病机复杂而症状多样，治疗思路尤为重要。陈老指出临证应抓主要矛盾，仔细辨明阴阳。不能一味见汗止汗，妄投敛汗收涩之品，否则病本难除而留寇为患。而该患汗证愈后亦应注重善后调养，遵循“春夏养阳、秋冬养阴”的养生论，外避邪气、内养正气，正气存内，邪不可干。