1.舒朝林 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，大邑望县中医医院，住院医师，E-mail：2232132073@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：呕吐为临床常见疾病，基本病机为胃失和降、胃气上逆，此案患者为慢性肾衰竭，目前维持血液透析半年余，以顽固性呕吐胃内容物为主症，每隔1-2月均因呕吐入院，严重时吃什么吐什么，抱着垃圾桶吐，整个病房都能听见干呕声，西医每每使用抑酸、解痉，镇吐等治疗，最严重时甚至需要使用“格拉司琼”等强镇吐治疗，症状可得到少许缓解，但往往反反复复；久而久之患者也逐渐失去信心，反而对西药非常抵抗，甚至自行拒绝使用镇吐药；正好遇到陈学忠教来查房，陈教授投以生姜泻心汤而显效，展现了经方治病的魅力的同时也体现了陈学忠教授用药简而精的处方思想。
关键词：生姜泻心汤、顽固性呕吐、陈学忠
案例：
杨某，男，56岁，因“反复呕吐半年月，复发加重3天”于2024年06月06日09时16分入院。
入院症见：感剧烈呕吐，呕吐物带少许血丝及时有咖啡色胃内容物数次，伴反酸、嗳气，阵阵心慌、心悸，心累，气紧，全身疲倦乏力不适；
既往史：发现“2型糖尿病”10年，予“门冬胰岛素6U 三餐前+甘精胰岛素 6U 每晚”控制血糖，自诉血糖控制可；1年余前始患者于成都市第五人民医院住院，诊断为"1、肾病综合征 2、糖尿病肾病 3、急性心力衰竭 4、肝衰竭 5、2型糖尿病 6、中度贫血 7、高血压3级 8、高血压性心脏病 9、多浆膜腔积液 10、肾功能不全 肾性贫血 11、低蛋白血症 重度营养风险 12、高脂血症 13、电解质代谢紊乱 14、肠道菌群失调 15、胆囊结石"，建议患者进一步行肾活检明确病变类型，但患方拒绝行肾活检，予以保肝、利尿、控制心衰、补充蛋白等治疗后减轻出院；半年前病情加重于我院开始行每周3次血液透析治疗至今；
初期治疗：西医治疗；静滴艾司奥美拉唑注射液抑酸，氨甲环酸注射液止血治疗，（因患者拒绝，故整个治疗期间未使用任何止吐药物）；中医治疗：笔者有幸跟随陈学忠教授多年，得知生姜泻心汤一方治疗呕吐，故予两幅试一试，但疗效不佳；正遇陈学忠教授每周到我科住院部、门诊查房带教，故就诊于陈教授处；
6月07日初诊见：形体适中，面色萎黄，贫血貌，诉反复呕吐，呕吐胃内容物，吃什么吐什么，没有东西时吐悬液，吐胆汁，甚至悬液中带血丝，久而久之甚至不敢进食，伴反酸、嗳气，时有呃逆，口感口苦，疲倦乏力；无腹胀、腹泻等症，纳差，眠一般，少尿，大便时干时稀；舌体略胖大，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉沉滑。
西医诊断：顽固性呕吐
中医诊断：呕吐
辨证：胃虚气逆证
治法：益气和胃，降逆止呕
方药：生姜泻心汤合干姜甘草汤
法半夏 30g,炙甘草 15g,黄芩 15g,酒黄连 10g,
生姜 20g,生晒参 30g,大枣 30g,炮姜 15g
煎服法：6剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2024年06月14日二诊
诊见：患者诉服完前方第3付后呕吐频次较前明显减少，悬液中未再带血丝，继续服完剩余3付，现偶尔有干呕、反酸、嗳气不适，口感、口苦、乏力均缓解；患者大喜，诉陈学忠教授的中药“太神奇了”，现在敢放心吃饭了，想出院了；舌脉：舌体略胖大，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉沉滑。
调整方剂：前方去除炮姜，生姜 加至30g
法半夏 30g,炙甘草 15g,黄芩 15g,酒黄连 10g,
生姜 30g,生晒参 30g,大枣 30g
继续服用3剂以巩固疗效
随访：患者就诊后次日即出院，其后电话回访，患者诉已未在呕吐，反酸、嗳气等不适，全身疲倦乏力、心累均有所缓解，整个人精气神都好多了。
按语：
现代医学认为呕吐是由于食管、胃和肠道内容物(食糜)受到强力挤压经过食道由口腔吐出的动作，伴有腹肌强力痉挛性收缩。呕吐常见病因：消化道器质性梗阻、消化道感染性疾病、身体功能异常、脑神经系统疾病、中毒。该患者为慢性肾衰竭，肌酐尿素氮均为毒素，使之对胃肠道局部刺激及毒物作用于中枢神经系统而导致呕吐。
中医认为呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。病机：呕吐的病位主要在胃，但与肝脾有密切的关系。基本病机为胃失和降，胃气上逆。病理性质不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。病理演变：初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃虚弱，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。
沿革
《黄帝内经》对呕吐诸多论述，如：《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”“诸逆冲上，皆属于火。”后世医家续有充实发展：《诸病源候论》指出呕吐的发生是由于胃气上逆所致。《备急千金要方》篇指出；“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”
此案患者以反复呕吐，呕吐胃内容物，吃什么吐什么，没有东西时吐水，吐悬液，甚至悬液中带血丝，久而久之甚至不敢进食，伴反酸、嗳气，时有呃逆，口感口苦，疲倦乏力为特征。但诊见患者形体消瘦，面色萎黄；询问病史，目前慢性肾衰竭，目前维持每周3次血液透析治疗；
肾衰竭中医病名：关格，是指以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便之不通谓之关，呕吐时作谓之格。浊气上逆则出现呕吐。《备急千金要方》篇指出；“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”故陈学忠教授选方生姜泻心汤和胃降逆止吐。
《古方选注》：泻心汤有五，总不离乎开结、导热、益胃，然其或虚或实，有邪无邪，处方之变，则各有微妙。先就是方胃阳虚不能行津液而致痞者，惟生姜辛而气薄，能升胃之津液，故以名汤。干姜、半夏破阴以导阳，黄芩，黄连泻阳以交阴，人参、甘草益胃安中，培植水谷化生之主宰，仍以大枣佐生姜发生津液，不使其再化阴邪。通方破滞宣阳，是亦泻心之义也。
生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两。本方以生姜温胃止呕，宜散水气，为君药，与半夏配伍，则降逆化饮和胃之力增强;黄芩、黄连苦寒清热;晒参与半夏相伍，可使脾气升，胃气降，而脾胃调和; 晒参、大枣、甘草健脾益胃，以复中焦升降之职，全方寒热并用，苦辛并施，使升降复，肠胃和，则气逆呕吐自消。初诊时以炮姜替代干姜，合甘草，取干姜甘草汤之意，以温中止血之效；
在临床上陈学忠教授常用生姜泻心汤治疗中气虚弱、寒热互结之呕吐；陈学忠教授通过此案展现了经方诊治疾病的魅力的同时也体现了“用药简而精”的处方思想，拓展了我等对经方诊治疾病的范围认识。陈学忠教授也在此提出，此患者病程日久，肾衰竭，此为浊气上逆而至呕吐，因此半夏用量因大，笔者最初使用法半夏20g，并未达到疗效，由此可见陈学忠教授对于经方的运用，及药物剂量的把握，也是行医带教多年日积月累的经验，我等又是何其幸运可以跟随陈老学习呢。