1.王姗姗 2.陈学忠
1. 全国名中医陈学忠传承工作室学员，四川省第二中医医院，E-mail：954909124@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者黄某某，女，65岁，2024年6月24日因“腹胀便秘2+月”就诊于陈学忠教授处，予补中益气汤治疗后有奇效。塞因塞用和通因通用治法属于反治法。陈学忠教授从医数十余载，中医理论深厚，笔者有幸跟师陈教授，现将其在临床中应用塞因塞用和通因通用治法验案数例报道如下，供同道借鉴参详。
关键词：补中益气汤 腹胀 便秘 经方 陈学忠
案例：患者黄某某，女，65岁，因“腹胀便秘月余”于2024年06月24日就诊。
刻下症见：乏力，口干、腹胀、饮食后胃部顶胀不适，偶感冷痛，大便3-4天/次，临厕努挣。
舌脉：舌体略胖大，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。
中医诊断：便秘
辨证：脾肾阳虚
治法：益气健脾，升阳通便
方药：补中益气汤加减
处方如下：
党参30g 黄芪30g 炒白术30g 大枣30g
陈皮15g 柴胡15g 炙甘草30g 升麻15g
当归12g 枳壳15 炮附子30g 干姜15g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2024年06月27日二诊
诊见：自诉乏力、口干改善，腹胀较前缓解5成，饮食后胃部顶胀不适缓解9成，大便已解
舌质淡，有齿印。苔白微腻。
调整方剂：效不更方，前方减干姜量为10g，加用炮姜15g
党参30g 黄芪30g 炒白术30g 大枣30g
陈皮15g 柴胡15g 炙甘草30g 升麻15g
当归12g 枳壳15 炮附子30g 干姜10g
炮姜15g
继续服用3剂以巩固疗效
随访：患者就诊后回访，患者诉饮食后胃部顶胀感已经消失，腹胀、便秘较前均有所缓解近9成，整个人精气神都好多了。
按：肺与大肠为表里，肺气亏虚，则大肠传导无力；脾气亏虚，失于健运，气血不足，大肠传导无力而见便秘，临厕努挣、乏力、舌色淡为气血亏虚之象。肾阳不足，大肠传导无力故大便艰涩；阳虚阴寒内盛，气机阻滞而见腹胀冷痛；舌淡、有齿印、苔白腻，为脾肾阳虚寒盛之象。治当塞因塞用，补肺脾肾，益气温阳通便。
便秘：是临床常见的病证。属于大肠传导失常，与脾胃肾关系密切。总病机不外乎脏腑气血津液失调，传导功能离不开心之主宰、肺之宣发肃降、肝之疏泄、脾胃之运化、肾之开阖。临床有热秘、气秘、虚秘、冷秘之分。而慢性便秘患者在临床上属于虚秘、冷秘者居多。现代生活工作紧张，饮食多为肥甘厚腻之品，初则胃肠蕴热，日久则脾胃内伤，气血不足，大肠传导无力而便秘。慢性便秘患者多属于虚秘、冷秘。《内经》曰：“中气不足，溲便为之变。”故慢性便秘属大肠传导功能失常，但根本在于脾胃功能失调，脾胃中气不足，运化失常，大肠传导无力而便秘。而又与肺肾关系密切，大肠传导亦赖于肺气的肃降；肾开窍于二阴，肾阴不足，精血亏虚，肠道失润而便秘；肾阳亏虚，阴寒冷内生，津液不行，肠道艰于传送而便秘。故陈师在临床上常以塞因塞用治疗此类病证。
随着现代经济社会的高速发展，人们的生活方式、社会压力及饮食结构发生了巨大变化，便秘患病率逐年上升。现代医学认为，便秘主要与肠道菌群失调、肠道神经系统及肛门括约肌功能障碍有关。目前，国内外治疗便秘的主要方法是口服药物、灌肠及手术。口服药物以泻药及促胃肠动力药为首选，但副作用大，药物依赖性强，不被患者接受。充分体现中医治病特色，弥补现代医学治疗便秘的局限性。
痞满：痞者，否也，闭也，不通泰也。痞满即以脘腹满闷不舒，自觉胀满，视之无胀大之形，按之或濡或硬，压之不痛或微痛为主要表现的病症。对于痞满的病机，朱丹溪认为有因饮食、痰饮不能施化而为痞者；有因湿热太甚、邪着心下而为痞者；有因中气虚弱、不能运化精微而为痞者；或因误下里虚，邪乘虚入于心之分而为痞者，《景岳全书·痞满》亦将痞满一证分为实痞、虚痞，认为“实痞实满者，可散可消，虚痞虚满者，非大加温补不可，此而错用，多致误人”。世人皆知痞满乃气之不运也，临证每多主以行气破气、辛散通利之剂，然虚痞之人，此治每多不效，或愈治愈重。不可见中满痞胀，便投疏通消导之药，若遇虚痞之人，恐更损胃气，病情愈重。虚痞病机关键在于脾胃气虚，气虚及阳或及阴，而致中阳虚、脾胃阴虚、气阴两虚之证，亦可兼夹痰、湿、气、食、瘀、热等病邪而致寒热虚实错杂之证。无论以上何种情况，治病求本思想宜贯彻始终，塞因塞用之法可大胆用之，用药用量轻重依具体情况不同而有所变化，如此以治则无过，以诊则不失矣。“塞因塞用”，以补开塞，此法在李东垣、叶天士、张介宾、张璐等古代名家治疗痞满时多有体现。
补土派：首创医家李杲,字明之,号东垣先生。金·元间镇州(今河北正定县)人,生于金大定 20年(公元 1180年),卒于元宪宗元年(公元 1251年),享年 72岁。李氏幼年时好医药之学,曾师从张元素,尽得其所传。以治疗伤寒、痈疽、眼目病为专长。其在诊疗过程中所接触的病家,以脾胃之病多见,从而促使其学术见解的形成。他根据《内经》“土者生万物”的理论,认为“人以胃气为本”,提出“内伤脾胃,百病由生”的论点,治疗上强调温补脾胃,创“补中益气,升阳益胃”之说,自成一家。其代表著作有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》,另外还有《用药法象》、《伤寒会要》、《医学辨惑论》、《东垣试效方》等。
《内外伤辨惑论》：三卷(一说为二卷),完稿于公元 1231年,刊于公元 1247年(宋淳祐 7年)。书中辨明外感、内伤的区别,认为凡精神刺激、饮食不调等引起的疾病为内伤病,其治疗应着重于调理脾胃,与六淫外感病的证治有别。全书说理明确,列方切于实用,为研究东垣学说的主要论著。
补中益气汤：出自《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》篇,立方背景缘于脾胃病者“饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤,喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气”,“伤内为不足,不足者补之”。《黄帝内经》云:“劳者温之,损者温之。”本方立意为:凡脾胃虚者,因饮食劳倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺气受邪,须用黄芪最多,故为君药。人参甘草次之,是为臣药。本方证治中焦气虚发热证,因脾胃气虚,阳气下陷阴中,故发热;卫阳不固而自汗出;脾阳下陷,津液不布而渴喜热饮;脾气不足,健运失司而现面色白光白,少气懒言,体倦肢软;清浊不分,下注而大便稀溏;中气下陷,正虚无力鼓邪外出,则致脱肛久痢,子宫下垂,久泻久疟。方中人参、黄芪补气固表止汗;人参、甘草补脾胃,补元气,缓急;白术苦甘温,除胃中热;胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引芪草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表;当归补血和营。总之,本方为治虚痨证的方剂,具有明显的增强体力作用。有学者提及凡临床上遇到四肢、语言无力、口内多沫、进食无味,喜热、脐周动悸、乏力、脉缓无力,只要具备其中之一、二证,即可施用本方,病症即见向愈。
4 结语
（1）慢性疾患虚证多，急性发病实证多。（2）采用塞因塞用或通因通用法常见于便秘、泄泻、月经不调、闭经、崩漏、带下、癃闭等。（3）无论塞因塞用或通因通用，体现的是辨证论治、治病求本。辨证论治是中医认识疾病和处理疾病的基本原则。在临证中，应遵循“谨守病机，各施其要”。不能被假象所迷惑。如见到病人便秘即用清热泻下药物，如为虚秘，则下后随通便，停药仍如故，非治本之法。当然，辨证准确要靠医者的经验和智慧，需要我们不断实践学习。