1.汪灵 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：1114607532@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：今遇一例皮疹患者，陈学忠教授考虑为丘疹性荨麻疹，中医属“水疥”“土风疮”范畴，辨证为脾虚湿蕴，予《和剂局方》消风散健脾除湿、祛风止痒，疗效显著。并通过此案加深对丘疹性荨麻疹的认识。
关键词：水疥、风疮、丘疹性荨麻疹、消风散、陈学忠
医案：患者李某某，女，66岁，于2024.07.04因皮肤红疹伴瘙痒就诊。
主诉：大腿、上肢皮肤红疹伴瘙痒5天。
现病史：患者于5天前无明显诱因出现大腿及上肢皮肤大片红疹，伴瘙痒不适，夜间明显，无明显渗液，患者于外院皮肤科就诊并诊断为“湿疹”，完善血常规等检查未见异常，予抗过敏等药物配合炉甘石洗剂外擦后症状无明显改善，今来陈学忠教授门诊求诊。
症见：患者大腿及上肢皮肤可见大片密集疹子，凸起于皮肤，大小不等，红肿瘙痒，无明显渗液，夜间明显，严重影响睡眠，饮食尚可，大小便正常，舌体略胖、舌质淡，白苔，脉沉细。
中医诊断：土风疮
西医诊断：丘疹性荨麻疹
辨证：脾虚湿蕴
治法：健脾除湿、祛风止痒
方药：消风散
羌活10g 防风10g 荆芥10g 陈皮10g
川芎10g 党参30g 炙甘草15g 厚朴10g
茯苓30g 僵蚕10g 全蝎5g 地肤子30g
蝉蜕10g 藿香10g 白芷15g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊：2024.07.08
症见：
患者诉服药第一天后皮肤白天间断瘙痒，夜间稍明显，总体瘙痒程度减轻60%，服药第二天后白天偶有发作，晚上基本不痒了，服药第三天后皮肤薄弱处瘙痒明显，皮疹颜色较前变淡，总体较前好转，并向陈老表示感谢。
患者大腿及上肢皮肤红疹较前变淡，瘙痒减轻，睡眠改善，舌体略胖、舌质淡，白苔，脉沉细，饮食尚可，大小便正常。效不更方，原方加入乌梅15g、白鲜皮20g、丹参30g、蛇蜕20g续3剂。
三诊：2024.07.12
由于时间原因患者未再到医院就诊，电话复诊诉皮肤瘙痒明显减轻，红疹基本消退，前方基础上加入路路通15g续3剂巩固疗效。
疗效对比图：
一诊 二诊 三诊
讨论：
丘疹性荨麻疹又称小儿荨麻疹样苔藓、急性单纯性痒疹，是一种过敏性皮肤病。临床上多见纺锤形的水肿性红色风团，常成批出现。皮损大小不等，可为绿豆至花生米大小，中心有坚硬小水疱，好发于四肢伸侧、腹臀等部位，常反复发作。该病多发于儿童及青少年，且发病集中在夏秋季。发病因素主要与昆虫叮咬、感染、食物过敏、消化功能紊乱等原因有关。皮损常伴有剧烈瘙痒，严重者可影响患者睡眠，部分患者长时间抓挠后可引发皮肤感染。短暂的色素沉着是本病皮损消退后的遗留症状，对患者的生活造成严重影响。目前临床治疗急性丘疹性荨麻疹以抗过敏、抗感染药物为主，虽短期疗效显著，但停药后病情易反复，整体效果不理想。
“丘疹性荨麻疹”属于荨麻疹吗？直到写完医案之后，在与陈老交流中提到荨麻疹的分类很难时，并在陈老的提示下查阅相关资料后才找到答案。
“丘疹性荨麻疹”不属于荨麻疹，还应与荨麻疹相鉴别。
中国荨麻疹诊疗指南（2018版）中对荨麻疹做出了分类如下图：
荨麻疹鉴别诊断：主要与荨麻疹性血管炎鉴别，后者通常风团持续24 h以上，可有疼痛感，皮损恢复后留有色素沉着，病理提示有血管炎性改变。另外还需要与表现为风团或血管性水肿形成的其他疾病如荨麻疹型药疹、血清病样反应、丘疹性荨麻疹、败血症、成人Still病、遗传性血管性水肿、大疱性类天疱疮、肥大细胞增生症、全身炎症反应综合征、严重过敏反应等鉴别，可依据其他临床表现、实验室检查或组织病理学检查明确。
丘疹性荨麻疹，中医属“水疥”“土风疮”范畴。如《诸病源候论》记载“水疥者，瘰如小瘭浆，摘破有水出”“夫内热外虚，为风湿所乘，则生疮”“土风疮，状如风疹，而头破，乍发乍瘥，此由肌腠虚疏，风尘入于皮肤故也，俗呼之为土风疮也”。认为其由素体有热或不足，外感风热湿毒邪，邪气客于腠理；或因脾胃虚弱，运化失常，水湿凝聚于胃肠化热，或外受湿热之邪困脾，湿热之邪充于腠理或因蚊虫叮咬而致病。
患者老年女性，脾胃相对较弱，夏雨季节急性起病，久居湿地，人多中湿，其舌体略胖、舌质淡，白苔，脉沉细，乃阳虚之体。一则脾胃虚弱营卫之气化生不足，卫外不固，皮肤易受外邪侵袭。二则脾主运化，是水液代谢的枢纽，四肢百骸皆靠脾气运化的水谷精微来充养，脾阳虚则水湿不化，风湿邪气乘虚而入，或蕴久化热，邪气充于腠理，发为皮肤疾患。“风为百病之长”、“痒自风来”，风性主动、善行而数变，夹湿热蕴结于肌肤，故多发大片红疹；且风邪易袭阳位，故躯干、四肢伸侧等“阳面”红疹较密集；“风盛则痒”，故见皮肤瘙痒。陈老认为本病的根本病机是素体阳虚、脾胃虚弱，而风邪、湿邪是本病的致病因素，而久居湿地、夏雨季节发病是本病的地域和季节特点。治疗上则予消风散健脾除湿、祛风止痒。
此案的消风散出自《太平惠民和剂局方》，主治“诸风上攻，……皮肤顽麻，强痒隐疹：妇人血风，头皮脚痒，眉校骨痛，旋举欲倒，痰逆恶心”等。本病证自脾虚外感风邪所致，“糕疹多屈脾，陷隐然在皮肤之间，故言瘾疹也”（丹溪心法》卷2）。方中：羌活能条达肢体，通利血脉，攻彻邪气，发散风寒风湿，助防风祛在表在上的风湿之邪。荆芥为“风药之辛温者也，主开主散”、“风在皮里膜外，荆芥主之”疏风透疹；防 风“气和，味甘微辛，性微温”、“乃风药中 润剂也”， 二者为伍，疏风止痒，散邪透疹。陈皮“辛能散，苦能潭，温能逝行，苦温能燥脾家之湿，使滞气运行”与厚朴配伍，理气化湿消痰。川芎活血行气，祛风止帝，亦为 “血中之气药”，血行风自灭 。（人参用党参代替以防太过滋腻而恋邪）党参补脾益肺，茯苓“味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡展士，用补脾閡，士旺生金，兼益肺”，党参、茯苓、陈皮健脾益肺，行气祛湿。炙甘草和中益气，调和诸药。厚朴“消痰下气，厚肠胃，去腹胀满”，藿香“解表散邪，利湿除风”既助君臣解表散风邪，又与厚朴芳化温浊。僵蚕“咸辛平 宜，入肺脾肝，气味俱薄，轻浮而升”，“其功长于祛风 化痰，防有余之邪”；蝉蜕甘破性凉，归肺肝经，“泊头 风眩运，皮肤风热，痘疹作痒”，全蝎入肝经，性善走窜，搜风通络，三者配伍助荆芥、防风疏风正痒，透疹。地肤子味苦，微寒，清热利湿止痒。白芷味辛性温，燥湿、消肿止痛。二诊中加入乌梅、白鲜皮、丹参、蛇蜕加强行气活血、燥湿祛风止痒之功。三诊中加入路路通祛风除湿，陈老提到相关文献显示路路通常用于治疗荨麻疹等皮肤疾病，《中药大辞典》中提到路路通：祛风通络，利水除湿。治肢体痹痛，手足拘挛，胃痛，水肿，胀满，经闭，乳少，痈疽，痔漏，疥癣，湿疹。药理作用:本品水煎剂在体外对多种致病性细菌及皮肤真菌有抑制作用。
陈老在治疗皮疹的案例中有运用《外科正宗》、《和剂局方》消风散，也有运用桂枝麻黄各半汤的案例。此案中陈老根据其皮疹分布特点和发病季节季节特点考虑为丘疹性荨麻疹，治疗上标本兼顾、缓急并举，为丘疹性荨麻疹的中医治疗提供了新的思路和借鉴。