杨芮，陈学忠
（四川省第二中医医院，成都610031）
[摘要] 复发性口腔溃疡是临床常见的口腔黏膜病，本病发病率高且容易复发，属于中医“口疮”范畴。历代医家多将其责之于火热邪气，选方用药多偏寒凉。陈学忠教授认为，口疮久治不愈，病机多为“虚阳上越、络脉瘀阻”，并运用潜阳封髓丹加减治疗复发性口腔溃疡，临床取得显著疗效。笔者有幸随陈老学习，受益颇多，现分享陈老辨治复发性口腔溃疡病案1例，以期为临床提供借鉴参考。
[关键词] 复发性口腔溃疡；潜阳封髓丹；阳虚；络脉瘀阻
医案
贡某，女，73岁，退休。2024年6月24日初诊。
主诉：反复口腔溃疡10年，加重1周。
现病史：10年前患者无明显诱因出现口腔溃疡，溃疡处疼痛，经中西医治疗（具体不详）后症状稍好转。此后患者反复出现口腔溃疡，咽干咽痛，口渴喜冷饮，平日以罗红霉素、维生素B12及清热解毒类中药治疗为主，服药后能控制症状，但仍缠绵难愈。近半年来曾在多处就诊服用中药（文末附处方），效果不佳，上述症状反复发作。1周前患者口腔溃疡加重，伴疼痛，尤以舌尖处明显，进食困难，口干却难以饮水，无法佩戴假牙，口服龙胆泻肝丸治疗后症状未见好转，遂求治于陈学忠教授。
刻下见：患者神清，精神差，乏力，体形偏瘦，舌体、口腔黏膜散在溃疡，疼痛较甚，舌痛明显，严重影响进食和说话，口燥咽干，烦躁，无恶寒发热，夜寐欠佳，大便3-4日1行，小便正常，近期体重明显下降（具体不详），舌红少苔，脉沉细。
既往史：既往有2型糖尿病病史20年，长期口服二甲双胍、格列美脲降糖治疗（具体剂量不详），自诉血糖控制在正常范围内。
西医诊断：复发性口腔溃疡
中医诊断：口疮 虚阳上浮，络脉瘀阻
治法：温肾潜阳，化瘀止痛
处方：潜阳封髓丹加减
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白附片15g久煎 |
炮姜10g |
肉桂10g |
盐黄柏20g |
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砂仁15g后下 |
炙甘草15g |
醋龟甲20g |
当归10g |
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白芷10g |
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2剂，水煎服，日一剂，每日三次。
2024年6月27日二诊。
患者诉服药1剂后立即见效，舌痛、口干减轻，可少量饮水、进食食物，2剂后诸症见缓。刻下见：口腔溃疡个数较前减少，口疮面较前缩小，舌质颜色较前变浅，舌痛明显减轻，可进食米饭，眠尚可，大便1-2日1行，小便正常，舌红少苔，脉沉细。守前方3剂巩固疗效。并嘱清淡饮食，放松心情。
2024年7月4日三诊。
患者诉口腔疼痛好转约80%，饮食吞咽不觉疼痛，已能正常饮食，周身畅快，心情舒畅，仍有口干。刻下见：神清，精神佳，口腔疼痛进一步减轻，口腔溃疡基本已愈合，舌痛消失，口干减轻，纳眠尚可，二便调，故在上方基础上加山药30g、石斛20g固护脾胃之阴，继服3剂。
按：
口疮初起，病位表浅，见于气分而在经，多责之于火，邪热上炎，故疾病初期使用清热解毒类中药症状可见缓解，此为久病复加累用寒凉药，致阳虚日久，虚阳上浮，病久邪气深入，多伤及血分而在络，络脉瘀阻。陈老认为口疮多为火热之邪所致，然临床有虚实之分，绝不能一味的清热泻火，应当审证求因，以探求该病的本质，若治标不治本则病情反复难愈。因此，陈老根据患者年老体虚、既往过食寒凉药物、平素喜冷饮的诊断要点，辨证属于阳虚，患者口腔溃疡反复发作，服用寒凉清火药物无效，说明此火不是实火，而是虚阳浮越于上而致的真寒假热之象，应当从“引火归元”入手，重视“扶正固本、扶阳存阴”。引火归元之法，治疗虚火上炎、虚阳浮越之证时，药物多为桂附辛甘大热之品，酌情应用小剂量附子引火归元，使虚阳得潜。故先予以潜阳封髓丹加减方2剂试探其对中药的耐受性，患者认为自身有明显热象，对于三伏天使用附片、肉桂、炮姜抱有怀疑态度，但出于对陈老的信任，患者依从性良好，规律服用药物后诸症减轻，此乃虚火已渐下行之象，大喜，遂前来复诊。效不更方，守前方3剂巩固疗效。三诊时因其口干，考虑肾阳不足，津液不能受肾阳温煦蒸腾于上，加之久病耗伤阴液，故加用山药、石斛以益胃生津。本案正是《黄帝内经》中“热因热用”的体现，临床应悉心体会。陈老告诫学生必须认真研习中医经典，利用所学坚定中医理论自信，只要诊断辨证正确，则需大胆果敢用药，不可犹豫不决。
讨论
复发性口腔溃疡是一种发病率最高的口腔黏膜疾病，其发病率约为20%，常伴有自发性疼痛，易反复发作，病程有自限性[1]。根据临床表现，可将其归于中医学“口糜”“口疮”范畴。历代医家对口疮病因病机的认识不一，较多的是从火热论治。治疗多采用清降之品，很多时候效果不显，尤其在疾病发展后期身体出现恶寒，更有甚者越清越热，溃疡发作更加频繁和严重。郑钦安在《医理真传》提到：“阳气过衰，阴气盛，势必上犯。而阴中一线之元阳，热必随阴气而上升。”阳气虚，阴气盛，阳不能消尽群阴，阴气上腾，虚阳外浮则致病。《圣济总录·口齿门》认为：“口疮者，由心脾有热气冲上焦熏发口舌，故作疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发，而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”明确指出口疮发生的关键病机在于阳虚阴盛、虚阳外浮。
潜阳封髓丹是由潜阳丹和封髓丹二方合成，临床用于虚阳上浮之证，疗效卓著[2]。该方的药物组成：砂仁、附子、龟板、甘草、黄柏。方中砂仁辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾；附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即壮君火也；龟板得水之精气而生，有通阴助阳之力；甘草补中，有伏火互根之秘；黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄入脾。陈老在上方的基础上加炮姜温中散寒、温经止痛，同时增附子、砂仁温阳之力；加肉桂，有补肾助阳、引火归元之效。敦煌本《张仲景五脏论》记载：“当归有止痛之能，相使还须白芷。”[3]加入药对当归-白芷，既能行气活血止痛，又可活血消肿、排脓生肌。全方合用使阳气充盛、阴寒自散，血脉通畅。
综上，传统观点认为复发性口腔溃疡属于热症，附子肉桂亦属大热之品，不可轻易使用，陈老认为此法属于“热因热用”的反治法，适用于虚火上炎表现为假热的病症，往往取得较好的疗效。陈老根据临床证候特点，灵活辨证，随证立方，配伍严谨，药简力宏，临床疗效显著，值得推广学习。
[参考文献]
[1] 李振华,李保双,刘启泉,等.消化系统常见病复发性口腔溃疡中医诊疗指南（基层医生版）[J].中华中医药杂志,2019,34(11):5284-5290.
[2] 郑盼,唐农,莫秋兰,等.潜阳封髓丹加减治疗阳虚型口腔溃疡[J].中医杂志,2018,59(04):345-347.
[3] 谭宗达,王君.敦煌本《张仲景五脏论》辑考[J].自然杂志,1986(12):59-66+76.
