1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：阴阳失调是汗证发生的主要病机，但自汗不必属阳虚，盗汗也不必属阴虚。今陈师运用肾着汤治疗一例以“夜间腰部出汗”为表现的患者，取得显著疗效。
关键词：肾着汤、甘姜苓术汤、陈学忠
案例：
王某，男，48岁，24年03月25日首诊。
主诉：反复腰部出汗1+年。
现病史：1+年前，患者无明显诱因出现腰部出汗，每于夜间睡眠时明显，状如流水样，甚则每晚更换1-2件睡衣，局部无明显发热感、疼痛等不适，白天出汗情况正常。既往腰部外伤史，有腰椎间盘脱出病史。
追问生活习惯，患者每于夏日有洗浴后不擦拭水渍的习惯。
为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：夜间腰部出汗明显，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉。
中医诊断：汗证
辨证：寒湿证
治法：温阳祛寒除湿
方药：甘姜苓术汤
炙甘草15g 干姜30g 茯苓30g 白术30g
煎服法：7剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2024年04月02日二诊
诊见：患者诉夜间腰部汗出流水感较前减轻，无其余特殊不适。
处理：继续予前方9剂。
2024年04月14日三诊
诊见：夜间腰部仍有出汗情况，但出汗量较前减少，患者自觉较前改善4成。
处理：调整茯苓用量至60g、加炮姜30g，继续予以6剂。
后回访患者，患者诉腰部出汗情况较前好转，腰部流水感消失，局部无明显异常感觉，但触碰腰部时稍有汗渍感，了解到患者因工作原因未规律服用汤药，嘱患者时间方便时继续服用前方。
按语：
汗证是指由于人体阴阳失调，营卫不和、腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。《素问·阴阳别论》说到“阳加于阴谓之汗”，《素问·阴阳应象大论》曰: “阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，可见阴阳失调为汗证的基本病机。《医学正传》言“大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”而《景岳全书·汗证》阐述到“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。
甘草干姜茯苓白术汤又名肾着汤，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表。里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”主要由炙甘草、白术、干姜、茯苓四味药组成，《神农本草经》言干姜味辛性温，有脾肾之功；茯苓味甘性平,能利小便；白术苦甘性温,可主风寒湿痹；炙甘草味甘性平，有坚筋骨、长肌肉、倍力之效。
此案患者以夜间睡着后腰部出汗为主要表现，从疾病表现特点当归属于盗汗之列，但从患者舌脉考虑又无阴虚之征，正印证了张景岳所说“不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。陈师在患者就诊时曾考过笔者“此患者该用什么处方”，基于患者生活习惯及其既往病史考虑而答到“独活寄生汤”，陈师讲到“独活寄生汤不是不可以用，但以患者目前的主症表现来说此处方不合适”。考虑患者的生活习惯，沐浴后的水渍未及时擦拭导致寒湿内浸而流注腰部，“腰为肾之府”、“脾主肌肉”，故陈师以温脾肾阳气、祛寒除湿的思路处以甘姜苓术汤治之，获得显著疗效。
此案跟踪过程中再次深刻感受到经方治病的魅力，临床诊疗中开具干净的处方需要强大的理论自信，笔者也曾询问陈师“用上桂枝效果会不会更快一些”，陈师每于这类问题回答道“肾着汤原方没有桂枝，张仲景不知道用桂枝吗？他肯定知道，但是他没用，所以我们也用单纯的处方”。在陈师谆谆教诲下，笔者体会到临床开具处方之前，应深入学习拟方作者的拟方原意、对主治疾病的认识以及处方组成配伍的思路，如此扎实理论基础。