杨芮，陈学忠
（四川省第二中医医院，成都 610031）
[摘要] 开郁和中是经陈学忠教授多年临床实践总结出的经验方，该方基于柴胡桂枝汤合半夏泻心汤化裁而成，由柴胡、桂枝、白芍、法半夏、黄连、炙甘草、大枣、党参、干姜组成，具有调和营卫、疏肝解郁之效，今陈老运用开郁和中诊治 1 例病因复杂且西医疗效欠佳的痞满患者，取得显著疗效，现将具体医案分享如下，以期为临床辨治痞满提供新思路。
[关键词] 开郁和中；痞满；不寐；调和营卫；疏肝解郁
医案
王某，男，67 岁，画家，2024 年 5 月 20 日就诊。
主诉：腹胀 2 周。患者 2 周前在郊外写生时突然出现腹胀，伴恶寒发热，纳差，乏力，精神不佳，遂就诊于当地诊所，口服中药汤剂（清暑利湿为主）治疗，诸症未减，上述症状加重，伴焦虑，烦躁易怒，入睡难，为求进一步治疗前往社区医院就诊，经输液及口服药物治疗（具体不详），体温恢复正常，其余症状未见减轻，故就诊于某医，诊断为湿热证之不寐，予酸枣仁汤合黄连温胆汤加减方 5 剂（文末附处方），无效，遂慕名来陈学忠教授处就医。
刻下：神清，精神差，腹胀，乏力，情绪不稳，心烦意乱，纳差，入睡难，排便困难，1 次/2-3 日，小便正常，舌暗红，苔腻微黄，脉弦。
中医诊断：痞满（肝郁气滞，寒热互结）。
治法：开郁和中。
处方：柴胡 15g，桂枝 15g，赤芍 15， 法半夏 20g，
黄连 10g，干姜 20g，党参 30g，炙甘草 15g，
大枣 30g，薏苡仁 40g。
3 剂，日 1 剂，水煎 250mL，3 次/日。
首剂中药后当日即畅快解大便 1 次，腹胀明显减轻，次日即感食欲增加，连服 3 剂，睡眠明显好转，情绪较前平稳。二诊（2024 年 5 月 23 日）上述症状减轻，效不更方，原方 3 剂。随访，诸证基本告愈。
按：患者在立夏时节发病，根据成都地区阴雨多、湿热重等环境因素影响，多数医生会认为本病属热性病，所以用寒凉药治疗，初期以辛凉解表、清暑利湿为主，金银花、连翘、板蓝根等被广为使用，使表寒闭塞，里热内生，故热势不退，反而见烦躁不安、焦虑、入睡难等症状。本病初期结合症状考虑为太阳病，邪气在表，当汗不当下。由于早期过量使用寒凉药，致寒热错杂于中焦，严重损伤脾胃，邪气不得外解。然医者竟不知反省，继续盲目使用寒凉之剂，且药味数过多，反而加重病情，为误治之案。误治之后，陈老根据病史、刻下症，认为本病属肝郁气滞，寒热互结之痞满，当以开郁和中法为主要治则，在经验方的基础上加减治疗。患者太阳表证未解，邪又入少阳，形成太阳少阳合病，故用柴胡桂枝汤和解表里，调和营卫，疏利枢机；外感风寒表证误下后，导致机体寒热错杂气结于中焦，故用半夏泻心汤治之；因患者入睡难，加薏苡仁代替秫米，与半夏合而为半夏秫米汤之意，发挥和胃安神的作用，故本方由柴胡桂枝汤、半夏泻心汤、半夏秫米汤合方而成。陈老在临床中重视经方，重用经方，抓主症而兼顾次症，用药精简，并随症加减，常显奇效。
讨论：
痞满是自觉胸脘痞塞满闷不适，按之濡软，压之不痛，视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病[1]。中医认为痞满的病因多为表邪内陷、情志失调、饮食不节等，病机可归结为脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。《类证治裁·痞满》载：“暴怒伤肝，气逆而痞。”可见肝失疏泄会使脾胃气机升降失调，从而导致本病的发生。《素问·至真要大论篇》言：“太阳之复……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”认为痞满的病因也有寒气为患。开郁和中当中的柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫，源为伤寒太阳少阳合病而设，可治营卫气血不通之病。根据足少阳、阳明直接连通于心（“贯心”“通于心”），足太阳为“循膂当心入散”
[2]。陈老认为太少与心存在相关性，心主神明，故柴胡桂枝汤也可解郁安神。半夏泻心汤作为辛开苦降的代表方剂，具有寒热平调，散结除痞的功效。《伤寒论》149 条有云：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，现代医学研究发现，半夏泻心汤具有保护胃黏膜、抗胃肠道肿瘤、调节肠道菌群等多方面的药理作用[3]。《素问·逆
调论》曰：“胃不和则卧不安”，故胃气失于和降，扰动心神亦可出现不寐。《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐故昼不精夜不瞑”，明确指出营卫运行失调是导致失眠的主要原因。半夏秫米汤可治疗胃气不和所致失眠，方中半夏和秫米，二者合用具有通调营卫、内达阴阳的作用。全方药味量少而精，诸药合用共奏调和营卫、疏肝解郁之功。陈老通晓经典，融会贯通，对疾病的转归和预后有着清晰的认识，其临证经验和用药方法，对临床工作具有很好的指导与借鉴作用。
参考文献
[1] 田锋亮,李延萍,刘凤斌,等.痞满中医诊疗专家共识(2023)[J].中国中西医结合消化杂志,2024,32(05):363-369.
[2] 赵京生.经别求是[J].中国针灸,2008,(09):691-695.
[3] 王若玲,霍静娴,张辉兰,等.半夏泻心汤化学成分、药理作用的研究进展及质量标志物的预测[J].世界中医药,2024,19(05):719-726