1、作者简介：石献，女，四川成都468绿地德仁堂中医门诊部，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都610000E-mail:244143728@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，教授，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者冯某，女，42岁。因“自汗，盗汗4年”就诊。中医诊断：汗证。辨证属阳虚不固，营卫失调。治以调和营卫，温阳敛汗。陈学忠教授运用桂枝加附子汤加味治之疗效极佳！
关键词：桂枝加附子汤 汗证 陈学忠
4月9日上午，看完一阵子病人的间隙，我看着未就诊的名单说：“还有上次那个出汗4年的患者还没来，用了桂枝加附子汤，合上小柴胡加减的。”
陈老点了点头，说“哦，我记得她，我们等下看看她这周的情况怎么样呢。”
正说着，门口探进一个戴着毛茸茸帽子的脑袋，问着“你好，现在可以看诊嘛？”
“正说你呢，快进来快进来”陈老招了招手对着患者说。
患者坐定后，陈老笑着问她，“这周喝了药，出汗情况怎么样呢？”与此同时，我把处方调出来给陈老递过去。
3月26日初诊：
柴胡12g 黄芩15g 桂枝15g 赤芍15g
白芍15g 炙甘草15g 大枣30g 生姜15g
法半夏15g 白附片60g 党参30g
6剂，每天3次，每次150ml,温服。
“好多了，好多了，陈老，晚上基本不出汗啦，好太多了。”
“是吃到第几幅的时候，就开始有效果了呢？”
“吃第一幅的时候，就有效果，到第二幅就已经很明显了。”患者激动的说，忍不住对陈老伸出了大拇指。
陈老点了点头，说“我记得你这个出汗有四年之久了呢，中间也没有找其他大夫看嘛？”
患者叹了口气，“哎，陈老，这个出汗时间是有些久了，中间有治疗过，但是当时找的其他的老师，给我打的粉面面药，一吃我胃就不舒服，就不想吃了。我是在楼上老师那里做理疗，推荐的说让我找您看呢，真的要谢谢那位老师的推荐。”
陈老疑惑的问着，“你还有什么问题在做理疗呢？”
“陈老，您不晓得，我的体质一直都不太好，最开始的时候是在北京，住的房子有地暖，当时大冬天的时候开窗户通风，我就在旁边躺着，这样之后就浑身不得劲，头也怕风，腰也凉，腿也痛的，当时就是应该受风寒了。经过楼上老师给我调理，做艾灸，扎针一类的，现在腰腿要好太多了。”患者顿了顿，接着说道“我是在广东上的大学，当时长了很多青春痘，喝了好多好多凉茶，喝的时候痘痘能下去一些，可把我喝成了宫寒，当时三十四岁结婚，备孕了5-6年都怀不起，到39岁才怀上孩子。现在也是月经不好，量又少，只有2-3天就干净了，还痛经。生了孩子的时候，又刚好赶上疫情，月子也没做好。”
“当时没人来照顾你月子吗？”陈老关切的问着。
“是啊，当时本来想去住月子中心，啥都没准备，结果疫情一来，只能回家，啥都没准备，只有我丈夫照顾我，每天的饮食材料都没法挑选，更别说调理补养气血了。月子期间还有一次应该是受凉了，裤子只穿着单裤子，就在床上腿抽抽，像打摆子那种，把我丈夫吓得，赶紧拿厚被子给我盖上，过了会才好。”
“好的，口苦，怕冷，大便情况怎么样呢？上周应该是还有些干结，不好排。”陈老看了看处方，问道。
“这些也要好多了，大便现在顺畅了。口苦还有一些，但也要好多了。”患者轻拍了下腿，“哦，对了！陈老，我还有个问题，就是早上起来嘴巴里有很多清口水的感觉。这个可以一起调嘛？”
“可以的，你好好调一阵子，我们争取把你这些问题都治疗上。”陈老拍了拍桌子，殷切的嘱咐患者后，转头对我们说着“这次我们呢，还是需要继续巩固一下，仍旧以桂枝加附子汤为主方，因为还有口苦在，少阳邪气还在，像她长期出汗，是很容易受凉的，所以小柴胡汤还不能丢。大便顺畅了，可以把赤芍去掉。她的清口水很多，说明脾胃运化水湿的能力太弱了，这个阶段后，配合用苓桂术甘汤，加强她的脾胃运化功能。这是我们对这个病人整个的治疗思路。”
我快速的在处方上写下了这次的处方，陈老一一告知了每位药的剂量。
柴胡10g 黄芩15g 桂枝15g 白芍15g
法半夏15g 炙甘草15g 党参30g 生姜15g
大枣30g 白附片30g
6剂，每天3次，每次150ml,温服。
“谢谢你的信任，也希望你能给我们机会，让我们能够把整个治疗思路运用好，把你的问题都解决了。”陈老笑眯眯的对着病人说道。
“好的好的，谢谢您，陈老，我一定好好吃药。”患者鞠了一躬后离开了。
陈老师转过头对着我们说，“这个案例，你们可以着手记录一下，四年的盗汗，一两副药就能见到明显的效果，可见辨证准确有多重要。”
我们几个连连点头。
又到了新的一周，4月16日上午，陈老正和我们讲着近日的典型医案。这时，“不好意思，不好意思，我来晚了”，说着，一位头戴镂空网纱棒球帽的女士推门进来。
“你来啦，大家都很挂念你的情况呢，这周情况怎么样呢？”陈老把手中的杯子放下亲切的问着患者的情况。
病人诉说着，“陈老，这副药是不是在帮我排寒湿呢？这周会咳一些白痰出来，也很好排，感觉把我的陈年老痰都在往外排。”
“你之前说的，每天早上都有一包清口水的感觉，现在呢？”
“还是有，但是也要好一些了。白天出汗也好太多了，像原来如果我这么着急赶过来，那个汗肯定要滴滴啦啦的了，现在只有薄薄的一层。原来晚上因为出汗衣服被子都要打湿，要准备个四五套的睡衣换，或者干脆起来用吹风机吹干才能睡。现在基本不出汗了呢，就是这周孩子生病，我弄孩子累着了，稍微有点反复。”
“嗯，会有点反复，还需要再巩固巩固。怕风怕冷，口苦的情况呢？”
“也要好些啦，陈老。口苦早晨起来还有一点。我的头原来是特别怕风的，根本吹不得，必须要用帽子护着才行呢，现在也要好些了。”
“说到头怕风，你们看她这次的帽子都换成薄一些的了哈哈。上次还带着毛茸茸的毛线帽，这次的是镂空的了。”陈老师笑着指着患者的帽子对我们说。
“是的是的，陈老师，好多啦。”患者连连点头道，喜悦之情溢于言表。
“你们看，4年的盗汗和自汗，我们并没有用止汗的药物，却能在服用第二幅的时候，就达到了很好的疗效，这就是我们中医的伟大之处。我们这次加入苓桂术甘汤来化她的痰饮。今天的处方，我们可在上次的处方加上茯苓，白术，还是要用生姜，不仅可以暖胃，还可以温化她的痰饮。因为她现在还是有口苦，所以这个小柴胡汤还是要用。”
我在处方签上快速的记下了今日的处方：
茯苓30g 白术30g 柴胡10g 黄芩片15g
党参段30g 法半夏15g 炙甘草15g 大枣30g
白芍15g 白附片30g 桂枝15g
6剂，每天3次，每次150ml,温服。
过了一周后，患者没来复诊，回访述，各项情况已经好很多了，因为孩子需要手术，忙完后再来复诊继续治疗。
5月14日，许久未见的身影又出现在了门口，给我们说，出汗的问题已无大碍了，就是体检报告上的一些结节困扰了她，我们又将展开新一轮的治病之路。
按：
汗证是指由于人体阴阳失调，营卫不和、腠理不固，而致汗液外泄失常的病证［1］。《素问·阴阳别论》认为“阳加于阴谓之汗”，汗为人体五液之一，由心所主，蕴化于脏腑之中，津液所化，借助阳气的蒸腾气化，布散于肌表，濡润肌腠［2］。《素问·阴阳应象大论》曰: “阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，指出营阴需卫阳的固守，阳气又赖阴精以滋养。可见阴阳失调为汗证的基本病机之一。汗之为物，以阴精为体，阳气为用。汗之源在于营阴，由卫气司腠理开阖，营卫不和则汗出无常也［3］。
正常的汗液是机体津液代谢的表现，是营卫调和、阴平阳秘、脏腑安和之象。生理性汗出对机体功用有两方面：一是解除人体内外毒邪；二是排出机体的代谢废物，以保持阴平阳秘，维护机体健康。病理性汗出往往会危害机体健康，是临床上的常见病和多发病。
自汗与盗汗在《中医诊断学》述[4]自汗多见于气虚证和阳虚证，盗汗多见于阴虚证，历代医家不解其要，逐渐形成“自汗阳虚，盗汗阴虚”的说法。诚如明代张景岳《景岳全书·汗证》[5]中所述：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”告知医者们不可以忽略中医辨证论治之要领，而单纯以症处方。
桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”《千金方》中亦有载其治“产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸”。
陈伯涛[6]曾言“桂枝加附子汤用治阳虚漏汗，不同于治表虚自汗的玉屏风散，温阳敛汗与固表止汗治法迥异”。观其方义，为表证未解，阳气已虚，津液不足，此阳气与阴津两亡，更加外风复入。阳气亏虚不能化气行水，故小便难；汗出不止，损耗津液，则筋肉失养，肢体痉挛，故屈伸不利。表证未除，故用桂枝汤解肌散邪，调和营卫，外解表证，更用附子通行十二经以温经扶阳，阳气得复则肌表自固，外邪可解。
该患者因其有常年的畏寒怕风史，亦有长期服用凉茶后伤阳的情况存在，加之产后体质亏虚，未加良好照料，损其卫阳，阵汗时作，汗出后怕风怕冷、乏力为阳气亏虚、卫阳不固、腠理开泄不固所致；患者体质虚弱，卫表不固，故易感邪而致感冒诸证。若真按照盗汗属于阴虚，那大剂量附片岂不更加重患者阴虚之症状，又岂会两剂药使四年之疾，效如桴鼓？
黎明之时，阳气始生，其卫阳亦在匮乏状态，人体失其固护，则阴液外泄而汗出。结合患者之舌脉，故诊断为阳虚不固兼有表证之汗证，方选桂枝加附子汤扶阳益阴、调和营卫，合小柴胡汤和解少阳之口苦。后续以苓桂术甘汤温阳健脾，温化痰饮，诸症得愈。
陈老对患者主要病机之精准把握，运用经方思维辨证论治，值得吾辈精进学习体悟。
[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社，2007: 415．
[2]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社，2002: 131-134．
[3]石磊.汗证辨治体会[J]中国中医药信息杂志，2009，16(10): 81.
[4]朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社，2002: 18.
[5]明.张景岳.张景岳医学全书[M]北京:中国中医药出版社，2009：1015.
[6]陈克敏.陈伯涛运用桂枝加附子汤临床经验[J].四川中医,1999,17(5):8-9.