摘要：为更好传承和发扬名老中医药专家学术经验，本文采取理论探讨与病案相结合的方式，系统阐述了全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈学忠教授运用“肾虚血瘀”理论、中医时间医学、扶助阳气、顾护脾胃等学术思想治疗疾病的经验，对中医临床具有一定借鉴意义。
关键词：学术思想；临证经验；陈学忠
中医药需要传承，而名老中医药专家为中医药学术传承的重要载体及宝贵财富，推动中医药学术不断发展。陈学忠教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医，国务院特殊津贴获得者，深耕中医临床50余年，力主辨证论治，精通脉学，用药简洁且注重量效关系。为更好传承和发扬名老中医药专家经验，本文采用理论探讨与病案相结合的方式，阐述其运用“肾虚血瘀”理论、中医时间医学、扶助阳气、顾护后天脾胃等的学术思想治疗疾病的经验，为中医临床提供借鉴。
一、创“肾虚血瘀”理论
《素问·上古天真论》曰……五八，肾气衰，发堕齿槁，……七八，……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”说明肾之精气的虚衰与衰老关系密切。王清任《医林改错》云:“人行坐转动，全仗元气，若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣。”认为元气即肾气，为肾精所化生，一旦“元气既虚”，则“不能达于血管……必停留而瘀。”即元气虚则血瘀。陈学忠教授认为，肾虚常伴血瘀，血瘀又阻碍气血运行，津液输布，致五脏功能失调。血液循于脉中，流布周身，濡养全身，以和、通为用，且与心主血脉，肝藏血、脾统血、肺朝百脉功能有关；而肾阳、肾阴又是各脏腑经络生理功能的物质基础，为津血化生、循行、输布的重要保证；肾阴肾阳由肾精所化，肾精不足则无力温煦、激发、推动脏气；肾精不化生气血，则脏腑经络、四肢百骸失养，导致三焦气化不利，气机运行失常，致脏腑功能失调，血行不畅，脉道涩滞继而血瘀[1]。故而提出“肾虚血瘀”理论，并将该理论广泛运用于临床。
健脑通脉汤是陈老基于“肾虚血瘀”理论创建的治疗脑血管疾病的处方，曾获国家专利，由“熟地、菟丝子、淫羊藿、黄芪、制首乌、天麻、酸枣仁、桑叶”组成。方中熟地、菟丝子、淫羊藿补肾填精；黄芪、制首乌益气养血； 丹参、生山楂活血通络、去瘀生新；天麻平肝潜阳，现代研究发现有镇静，健脑益智、抗抑郁、降压作用[2]；酸枣仁养心安神、滋补肾阴；桑叶味苦、甘，清泻郁热，平肝潜阳。
医案举隅：
患者何某某，男，66岁，居民，2023年12月19日初诊。主诉：头晕3月。现病史：3月前患者无明显诱因出现头晕不适，在当地医院就诊测血压高，最高达170/100mmHg，行头颅CT提示腔隙性脑梗死，给予口服降压药及活血化瘀中成药（具体不详）治疗后血压降至130/70mmhg左右，但仍头晕不适，遂求治于陈老。既往史：甘油三酯偏高。诊时症见：头晕，长期入睡困难，易醒，大便偏稀，无畏寒，小便正常，舌质淡暗，苔稍白腻，脉沉细。查体：BP127/75mmhg，言语清晰，口舌无歪斜，四肢肌力正常。辅助检查：头颅CT（外院）提示：左侧基底节区腔隙性脑梗死。西医诊断：1、腔隙性脑梗死 2、原发性高血压2级极高危 3、睡眠障碍；中医诊断：脑络痹（肾虚血瘀证）；治法：补肾活血、化瘀通脉；治以健脑通脉汤加减：熟地黄15g、菟丝子15g、淫羊藿20g、制首乌30g、黄芪30g、丹参30g、桑叶30g、生山楂30g、 酸枣仁15g、川芎15g、天麻15g、龙骨30g、牡蛎30g。煎服法：10剂，每剂水煎取汁600ml，1日1剂，每日3次，每次温服200ml。2024年1月2日二诊：患者诉睡眠好转，头晕减轻，效不更方，10付，煎服法同前。2024年1月16日三诊：患者诉头晕明显好转，且多年的失眠缓解（追问病史，患者有失眠病史5年），大便恢复正常，血压控制在120/70mmHg左右。患者服用健脑通脉汤效果显著，现偶有头晕，肩颈部僵，舌淡红稍偏暗，苔薄白，脉稍细，原方加入葛根100g疏经通络，其余药物不变，10付,煎服法同前。服完后建议购买健脑通脉片巩固治疗。
按语：《内经》云：“年四十，阴气自半”，患者为老年男性，肾气虚衰、肾精不足，故变生多症。肾精不足，清阳不升，脑髓失养，故头晕；肾水不足，心火独亢，水火不济，心肾不交故失眠；乙癸同源，肾水不足，肝木失去滋养，则肝阳上亢，故头晕、血压升高；肾气为元气，一身气之根本，肾气虚则诸气皆虚，气虚则血行不畅，停而为瘀血，舌质暗即是明证。结合舌脉诸症，辨证为肾虚血瘀，予健脑通脉汤补肾活血、化瘀通脉治疗。方中熟地、菟丝子、淫羊藿、制首乌补肾填精；黄芪益气； 丹参、生山楂、川芎活血通络、去瘀生新；天麻平肝潜阳；酸枣仁养心安神，合平肝潜阳、重镇安神之龙骨、牡蛎共奏安神之功；桑叶清热平肝。二诊时获效，故效不更方；三诊时患者诸症明显缓解，鉴于肩颈部不适，加用葛根100g，陈老认为葛根为颈椎病专药，需量足方能取得好的效果，临床上60g起步，重者可用至150g。整个治疗过程，用药简单，方有守有增，体现陈老高超辨治水平。
二、倡“辨时论治”
中医时间医学源于《黄帝内经》，是指在中医理论的指导下，以“天人相应”的整体观为基础，顺应自然之势及时序变化规律，研究治疗疾病和养生防病的一门中医医学分支[3]。 《素问·六节藏象论》云：“天以六六为节，地以九九制会，天有十日……夫自古通天者，生之本，本于阴阳”[4]。陈老认为，人与天地同在，季节更替，时间变动，人体受其影响而生长化收藏，时间与人融为一体，时间影响着人体的生理病理。《素问·举痛论》又云：“余闻善言天者，必有验于人。善言古者，必有合于今”[4]。陈老认为，阴阳气血随四时、旦暮变化而变化，顺之则安，逆之则病，时间医学在诊治疾病中发挥重要作用，故运用时间医学指导临床，显得尤为重要。他根据中医时间医学，参合子午流注时辰与脏腑的关系，运用于临证中，丰富了中医辨证论治的内容。
医案举隅：
刘某，男，76岁，农民，2023年07月26日初诊。主诉：夜间胸闷伴腹胀1月。现病史：1月前患者无明显诱因出现夜间胸闷不适，伴腹胀，凌晨3点明显，日出后缓解，无心慌心悸、恶心呕吐、腹痛腹泻等症。患者未予以重视，后上述症状反复发作，影响夜间休息，完善心电图、腹部CT等检查无异常，遂求治于陈老。刻下诊：凌晨3点左右胸闷，伴腹胀，日出后缓解，平素怕冷，食纳可，夜眠欠佳，小便调，大便不成形，2次/天，舌淡红，苔微白腻，脉沉细。西医诊断：胃肠神经官能症；中医诊断：胸痹（中焦虚寒证），治则：温中散寒，健脾益气，方选附子理中汤：白附片30g（先煎1小时）、干姜30g、党参30g、炒白术30g、炙甘草15g。煎服法：4剂，每剂水煎取汁300ml，1日1剂，1日3次，每次100ml餐后温服。2023年07月31日二诊：患者诉前方未尽剂则胸闷、腹胀症状缓解了8成，大便较前成形，1-2次/天。效不更方，前方加炮姜20g，3剂，煎服法同前。2023年08月03日三诊：患者诉夜间胸闷、腹胀基本缓解，继续予以二诊方3剂以巩固疗效。
按语：“胸痹”病名始见于《金匮要略》。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”人参汤为理中丸之汤剂。
该患者以胸闷、腹胀为主症。《灵枢·经脉第十》云：“脾足太阴之脉，是动则病……腹胀善噫”，故腹胀乃脾所主之病。《灵枢·经脉第十》足太阴脾经循行：“…其支者，复从胃，别上膈，注心中”，故脾病气机痹阻则胸闷。《素问·金匡真言论》又云:“…合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也，鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”胸闷、腹胀发于凌晨3时左右，处于丑时与寅时之间，乃阴中之阴到阴中之阳转变的过程，平旦后天时阳气渐复，所以患者在日出后胸闷、腹胀逐渐好转，故其胸闷腹胀系中阳不足阴寒内盛所致，结合平素怕冷、大便不成形、舌淡、苔白、脉沉细，辨为中焦虚寒证，处以附子理中汤以温中散寒，健脾益气。方中附片竣补真阳，干姜温中散寒，阳气足则阴寒自去；党参健脾益气，白术健脾除湿；甘草调和诸药，上药初甘草外，均用至30g，体现量效关系。二诊加炮姜以增强温中散寒之力。研究发现，附子理中汤在胸痹心痞中也具有显著效果［5］，与本案不谋而合。本案陈老从中医时间医学另辟蹊径，取得良效。
三、重视扶助阳气
《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，又云：“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝”。《素问·阴阳离合论篇》云：“阳予之正，阴为之主。”以上均说明阳气于人体的重要性。扶阳始祖郑钦安，重视阳气在人体生理病理中的作用，擅用干姜、桂枝、附子等辛温中药，疗效显著［6］。陈老对扶阳派学术思想较为推崇，他提出温阳、潜阳、养阳等扶阳三法，温阳四逆汤，潜阳潜阳封髓丹，养阳桂附地黄丸，并运用扶阳法调理人体脏腑气机及气血津液运行。陈教授认为，四逆汤为“六经中三阴经之第一方”。他赞许吕震名在《伤寒寻源》中说：“四逆者，手足厥冷也，方以四逆名，用治三阴经吐利厥逆之寒证也”[7]。他善于运用四逆汤联合他方治疗心肾脾胃等系统疾病，该方中附子大辛大热，逐下焦寒邪，激真阳生发；干姜辛温，辅助附子温通，若中阳虚衰，忌干姜辛辣者，可换用炮姜；甘草味甘，解毒且调和诸药。
对于附子的使用颇有心得，他认为附子现多已炮制，只要久煎1小时以上，临床使用较为安全。他还认为，“中医不传之秘在量”，剂量是决定疗效的关键，据病情附子用量在15-90g不等。此外对于十八反他也有独到的见解，他认为附子与半夏同用，古已有之，且不鲜见，临证时多附子与半夏同用，而未见毒副反应。
医案举隅：
吴某，男，76岁，居民，2021年11月17日初诊。主诉：腹胀腹泻1月。现病史：1月前，患者无明显诱因出现腹胀、腹隐痛，解黄色稀水便，每日数十次，渐成大便失禁，家属只得给他穿尿不湿，甚是苦恼，伴嗜睡，厚被蜷卧，少尿，大便常规正常，腹部平片提示结肠内大量宿便，给予补液、口服复方嗜酸杆菌及灌肠处理，排出少许硬结样宿便，余症不减，经人介绍求治于陈老。患者患慢性肾功能衰竭（尿毒症期），长期行血液透析治疗。诊时症见：嗜睡，厚被蜷卧，少尿，面色晦暗，语声低微，呼吸气短，倦怠乏力、畏寒怯冷，手足凉，纳差，舌略胖大，质淡，苔薄白，脉沉细弱。查体：腹部膨隆，叩为鼓音，无压痛反跳痛，肠鸣音稍弱。辅助检查:大便常规正常，腹部平片提示结肠内大量宿便。西医诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）2、腹泻。中医诊断：1、肾衰病 2、泄泻；辨证：脾肾阳虚、寒结旁流；治则：温补脾肾，攻下寒积。方选温脾汤加减：炙附片30g(先煎1小时)、干姜30g、党参30g、当归15g、炙甘草15g、酒军10g后下。3剂，1剂2煎，浓煎，日服3次，每次50ml，1日1剂。2021年11月24日二诊：服药过程中，患者排出大量硬球样积便，腹胀腹痛随之消失，精神转佳，3剂服完后患者精神状态明显改善，进食好转，可半卧位，主动与家人交流，手足变温，大便呈糊状，1日2-3次。宿便已出，守原方原法，5剂，煎服法同前。2021年12月1日三诊：患者已能下床活动，精神、食欲明显好转，大便1日1次，呈糊状。继续守上方巩固疗效，3剂，1日1剂。后随访，上症缓解。
按语：便秘是消化系疾病的主要症候之一，有热秘，冷秘之分[8]。陈老认为，本例患者年老久病、重病、脏腑衰竭，既有寒积宿便不下之腹胀痛、纳差食少；又有水湿不化之泄泻，时时自遗；更有阳气欲脱之“脉微细，但欲寐”。腹泻与燥屎并存，症状虽反，病机则一，该病似“热结旁流”而有别，陈老命名曰“寒结旁流”，言当“温通寒积振脾阳”，“便秘、腹泻治则同”，辨为脾肾阳虚证，治以温补脾肾之阳，攻下寒积。阳气振奋，水湿运化如常，则腹泻自解；温通寒积，则宿便自下。方中四逆汤加党参，回阳救逆，振奋脾肾阳气；当归养血活血，润肠通便；大黄泻下通腑，配合大剂姜附，存用去性，“阳气一振,则阴霾四散”，故诸症自解；陈老去掉芒硝，甚是巧妙，因已有源源不断之旁流水湿，何须用之。研究发现[9]，早中期慢性肾衰竭患者应用温脾汤加味辅助治疗效果显著，能明显改善肾功能水平，降低炎症因子水平，缓解临床症状。故本方标本虚实同治，脏腑同治，既治原发病，又治合并症、并发症，实为治疗慢性肾功能不全合并阳虚寒积之专方专药。
四、重后天脾胃
《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”；《灵枢·营气》云: “谷入于胃，乃传于肺，流溢于中，布散于外”，均说明脾胃为后天之本，气血化生之源。陈老认为，饮食入胃，胃受纳腐熟，经脾的运化化生精微物质，输布于五脏六腑、四肢百骸，养先天、滋后天。若脾胃虚弱，水谷精微不能化生气血，肾精亦得不到充养，正常生命活动因源涸根枯而停止。其临证时处处注重固护脾胃，提出邪实病急，急驱邪以护脾胃，其病愈后以汤药粥糜调养脾胃；病缓者，健中州以灌四末，后天得养，正气充足，则疾病渐愈；对于疑难杂症，多从脾胃入手，取“无为而无不为”之妙。
医案举隅
衡某，女，45岁，职员，2014年4月10日初诊。主诉：反复阴道出血2年。现病史：2年前患者因子宫肌瘤行手术治疗，术后阴道不规则出血，量少，色淡，淋漓不尽，后又在在四川大学华西医院诊断为高分化宫颈癌，先后行两次化疗，因脱发严重，腹部包块消退不明显，阴道仍不规则出血，纳差，倦怠乏力明显，患者拒绝再行化疗，要求中药治疗求治于陈老。诊时症见：神差无华，阴道出血淋漓不尽，量少色淡，腹部触见包块，无腹痛，脱发，倦怠乏力，纳差，舌胖质淡，苔薄白，脉弱。查体：形体明显消瘦，中度贫血貌，头发少，腹部扪及包块、压痛。辅助检查：妇科彩超提示宫颈部大小约1*1.2cm包块，血常规提示：RBC（红细胞） 3.8^1012/L，HGB（血红蛋白） 90g/L，PLT（血小板）88^109/L。西医诊断：1、子宫肌瘤术后 2、宫颈癌。中医诊断：崩漏（脾阳虚证）。治法：温补脾阳、温中摄血。方选甘草干姜汤：炙甘草15g、炮姜30g。煎服法：4剂，每剂水煎取汁300ml，1日1剂，每次100ml，1日3次，餐后温服。2014年7月10日二诊：患者诉因无时间就诊，一直服用上方，自觉腹部包块逐渐变小消退，阴道出血量减少，复查妇科彩超双侧附件无回声包块，复查血常规提示正常，嘱上方继续服用。2014年8月10日三诊：患者诉服用上方4月后阴道出血停止，食量增加，气色红润，精神饱满，头发增多。予健脾益气中药善后。
按语：陈老认为，妇人崩漏或因瘀阻胞宫，血不循经；或因冲任虚寒，脾虚失统；或因阳明热盛，侵袭胞宫。本患者术后体虚，阳气大亏，加之行两次化疗，大戕人体正气，重创阳气，脾阳亏虚不能统摄血液，故见出血；脾虚不运则纳差；气虚不能散精，故倦怠、神差无华；月经量少舌淡，舌胖质淡，脉弱为脾阳亏虚之征。故辨证为脾阳虚，治以温补脾阳，方选甘草干姜汤。方中干姜温补脾阳，甘草益气和中。该方为理中汤之半，能辛甘化阳，为太阴病方，广泛用于脾阳虚不能统血之各类出血证。张晓静等[10]认为治疗崩漏应从脾胃论治，临床无论补益或凉血止血，皆应辅以健运脾胃之品。本患者陈老主抓脾阳虚这一根本病机，而不受宫颈癌、子宫肌瘤这些西医疾病的束缚，一直守方干姜甘草汤，不但阴道出血得到控制，腹部包块也消退了，病人身体状况大为好转。这是陈老重视脾胃后天之本而愈顽疾的典型例子。
五、小结
陈学忠教授认为，随着年岁的增长，肾虚出现不可避免，而肾虚易血瘀，故临证不忘补肾活血。中医倡恒动观，而时间医学就是恒动观的具体体现，故辨证不忘“辨时”。阳气为人生命活动的动力，临证不忘扶阳，扶阳有温阳、潜阳、养阳之别。脾胃为后天之本，气血生化之源，治病不忘健运脾胃。
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