张扬富，陈学忠
1.作者简介：张扬富，男，成都市新都区人民医院，四川成都，610500，Email：634707245@qq.com。
2.通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，中西医结合主任医师，四川成都，610031，Email：sccd865@sina.com。
【摘要】：
翟某，59岁女性患者，既往有“水肿”病史20余年，因“水肿”就诊于陈学忠教授处，伴见上腹部及胸背部疼痛，背部沉重感，肢体乏力等不适，从“痿证”角度辨证属脾气亏虚所致肌肉失养，同时脾虚不能运化水湿而致全身水肿，予以补中益气汤合防己黄芪汤加减治疗后效果良好。
【关键词】：补中益气汤 水肿 痿证
【医案】：
患者翟某，女，59岁。2024年3月20日初诊，因“全身水肿20+年”就诊，自诉20+年前无明显诱因出现全身水肿，以颜面部、双手及双下肢水肿为甚，有紧绷感，多次于当地医院及外院门诊、住院予以检查及中西药治疗后均无明显缓解。刻下症：全身水肿，以颜面部、双手及双下肢水肿为甚，有紧绷感，伴有上腹部及胸背部疼痛，背部沉重感明显，肢体乏力，动则气喘，坐卧不安，易汗出，时有头晕、恶心、呕吐，食纳一般，睡眠欠佳，大便费力，小便尚可。舌体略胖大，舌质淡，苔薄白，脉细弱。就诊前1+周于“四川大学华西医院”行血常规、风湿全套、体液免疫、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9、CA125、CYFRA21-1、NSE）、甲功5项、降钙素、抗核抗体谱、蛋白酶3、乳铁蛋白、髓过氧化物酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、杀菌性膜通透性蛋白、细胞免疫检测、24小时尿蛋白定量未见明显异常。心电图未见异常。心脏彩超提示左房稍大，升主动脉稍增宽，室间隔基底段增厚，左室腔中份前向血流稍加速，左室收缩功能测值正常。
中医诊断：水肿（脾虚湿盛）。
治则：健脾益气，利水消肿
方剂：补中益气汤合防己黄芪汤加减
用药如下：
党参30g 升麻20g 当归15g 生黄芪120g
茯苓30g 柴胡15g 陈皮15g 炒白术30g
葛根100g 防己30g 桂枝30g 炙甘草15g
生姜3片
5剂，每日3次，每剂煎服4次，饭后半小时服。
2024年3月27日复诊，患者十分欣喜，诉后背疼痛、沉重感明显缓解，水肿明显减轻，自诉“双手都已变小”，睡眠好转，大便顺畅。效不更方，守方再进5剂。
2024年4月3日三诊，患者诉水肿已退，双手明显变小，20余年从未觉得如此轻松过，同时背部沉重好转六七成，不仅没有坐卧不安了，而且精神状态良好，现诉手足心发热，偶有腹痛，前方去防己，加砂仁20g、黄柏20g、枳壳15g，再进8剂。
【讨论】：
本例患者水肿病程长达20余年，只当地医院及上级大型医院检查均为发现明显器质性原因导致水肿，属特发性水肿，早在 1955 年首次报道, 但至今其病因、发病机制及治疗仍无长足进展。中医药治疗往往能取得不错疗效。
患者既往就诊于各大医院，中西医治疗均效差。患者就诊时亦以“水肿”为主要症状，但伴见背部沉重感明显，肢体乏力，动则气喘等症，陈老以“痿证”的角度切入，辨证为脾气亏虚，脾主四肢肌肉，脾气虚故可见肢体乏力；脾主津液，脾气虚后运化水液功能失调，故见全身水肿；脾主肌肉，脾气亏虚日久故可见背部沉重感。故辨证予以补中益气汤合防己黄芪汤后而获良效，同时重用黄芪为本方一大亮点，前后用药2周而水肿全退，解除了困扰患者20余年的困扰，也给中医辨证水肿提供了新的辨证思路。
补中益气汤出自金代名医李东垣《脾胃论》。李东垣在总结《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》相关理论的基础上，继承其师张元素的学术思想，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，权变加减，创立新方，形成补中益气法。李东垣认为“脾既病，则胃不能独行津液，故亦从而病焉”。若脾胃气虚，则津血亦为之病。
黄芪治疗水肿，早在东汉·张仲景所著 《金匮要略 》中就有记载：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。防己黄芪汤所治风水，乃表虚不固，外受风湿，水湿郁于肌表经络之间所致。方中用黄芪补气固表为君，以防己祛风行水为臣，二者相伍对于表虚而外受风湿者，可收固表不留邪，祛风不伤正之效。再配以白术、甘草、生姜、大枣健脾，共奏祛风固表、健脾利水消肿之功。随着临床的发展和用方经验的积累，该方已被广泛用于中医临床水肿、痹症、喘咳、臌胀等病症。
黄芪，始载于 《神农本草经》，味甘，微温。《中华人民共和国药典》谓黄芪：“甘，微温，入肺、脾经，能补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌”。现代药理研究证实：黄芪煎剂不仅利尿效果与双氢氯噻嗪相当，作用持续时间更长，无耐药性，而且可降低尿蛋白水平。本例患者从痿证辨治水肿，重用黄芪在加强利水消肿的同时，清代名医王清任《医林改错》中创补阳还五汤时还谓之重用有“大补元气”之功，脾气得复，水湿得化，肿胀必退。
这就是中医的魅力，中医该有的专业自信，但这离不开前期的积淀，怎么能快速的在患者提供的诸多症状中找到“主症”所在，此等功力不是一朝一夕能够达到，吾辈当多跟名师、多读经典、多思考并在临床中实践。