1.汪灵 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：1114607532@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者因反复腹泻予附子理中丸治疗好转，后因盗汗就诊，陈学忠教授从阳虚外感的角度考虑，运用桂枝加附子汤加味治疗取得显著疗效。
关键词：盗汗、桂枝加附子汤、阳虚、陈学忠
医案：患者关某，女，58岁，于2023.1.18因盗汗就诊。
主诉：盗汗1周。
现病史：患者于1年余因反复腹泻，受凉后加重，平素怕冷，院外曾予参苓白术散等中药治疗，疗效欠佳，故来陈学忠教授门诊求诊，辨证施治予附子理中汤治疗后患者腹泻好转，自诉体质较前增强。患者十分感激，并感叹道：“中医经方的魅力，就如同书法一样，旨在大繁至简”。后又介绍家人来求诊。
近一周患者夜间出汗，近心窝处汗出明显，诉能用手刮出水来，影响睡眠，眠差、易醒，背心怕冷，大便尚可，小便正常，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，脉弱，今再次来陈学忠教授门诊求诊。
症见：患者夜间出汗，近心窝处汗出明显，诉能用手刮出水来，影响睡眠，眠差、易醒，背心怕冷，大便尚可，小便正常，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，脉弱。
中医诊断：盗汗
辨证：阳虚、营卫不和
治法：温阳、调和营卫、止汗
方药：桂枝加附子汤加味
桂枝15g 白芍15g 大枣30g 炙甘草15g
生姜3片 白附片30g 党参30g 炒白术30g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊：2024.1.24
症见：患者诉盗汗基本好转，服第三付药后盗汗基本停止，睡眠也改善，背部怕冷改善，大便细软、黏，小便正常，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，脉弱。患者盗汗基本消失，大便细软、呈糊状，黏，予附子理中汤加茯苓40g、干姜易炮姜30g,3付。
讨论：
《金匮要略》载：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。”内在的虚损不足所引发的盗汗。朱震亨《丹溪心法》中归纳盗汗之病机为阴虚、血虚，以当归六黄汤为治疗盗汗之神剂。大多时候认为“阳虚自汗，阴虚盗汗”，而此案患者恰恰相反。从患者既往易腹泻，受凉后更甚，平素怕冷，此次夜间出汗，近心窝处明显，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，脉弱，一派阳虚，卫阳不固，不能护外，寐时入于阴分，卫阳更虚，腠理不密，而出现盗汗。阴阳失合则眠差。不难看出病机乃阳虚所致，陈老提到盗汗不能单单从阴虚的角度考虑。正如《景岳全书》指出：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。巢元方在《诸病源候论》中指出风邪、热邪、阴虚均可致汗，其在“虚劳盗汗候”中还特别提到了阳虚也可致盗汗：“盗汗者，因眠睡而身体流汗也。此由阳虚所致。”宋代《太平圣惠方》中也有相关记载：“或每因睡中，遍身汗出，此皆阳气虚，心气弱。”都提到了关于阳虚致盗汗的病机。但临床中少有遇见，今遇一例予桂枝加附子汤治疗阳虚盗汗。
桂枝加附子汤出自于《伤寒论》。《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》中说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。用于治疗太阳病发汗太过致阳虚漏汗不止且表邪不解的自汗证。而此案病机是阳虚所致，亦可运用于盗汗证。方中桂枝辛温，温通卫阳以祛风解肌，芍药酸苦微寒，益阴敛液而和营气，桂枝与芍药配伍，一散一敛，调和营卫。生姜辛温，佐桂枝辛甘化阳以和卫气，因脾胃为营卫化生之本，大枣味甘性温，健脾益胃，更助芍药滋阴和营。炙甘草取性味甘温，补中益气，与桂枝、生姜相配辛甘化阳而调卫，与芍药、大枣相伍能酸甘化阴而调营，兼调和诸药。白附片大辛大热，温阳使得卫阳复而固密肌表，腠理固密则汗止，阴阳平和则眠安。其中白附片、炒白术、党参、生姜、炙甘草取附子理中汤之意温中祛寒，补脾益气。二诊中患者盗汗止，大便细软、呈糊状，黏，则以附子理中加茯苓温中健脾除湿。