1.冯平凤 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：1558861097@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者自生育后出现失眠7+年，病情日久切反复，陈学忠教授运用逍遥散合归脾汤加减治之，10付药尽后，酣然入梦，一夜好睡。
关键词：不寐、陈学忠、逍遥散、归脾汤
医案：患者周某，女，40岁，于2023.11.09因失眠就诊。
主诉：反复失眠7+年，加重10+月。
现病史：患者自诉7+年前患者因生育小孩后出现失眠，表现为入睡困难，浅眠难安，白日疲惫，精神不佳，唉声叹气，偶感胸闷背痛。病情反反复复，迁延难愈。10+月前，患者无明显诱因出现病情反复，夜间辗转反侧难以入眠，睡眠极浅，好不容易睡着后又容易清醒，整日感疲惫不堪，情志不佳，唉声叹气。期间曾于某大学附属医院，口服中药治疗（具体不详），自感效不佳。为求改善睡眠，专程从眉山来陈学忠教授处求诊。
症见：患者入睡困难，眠浅难安，易疲惫，情志不佳，唉声叹气，偶感胸闷背痛，背部怕冷明显，脱发明显，二便调，月经量少，3日即净。舌体略胖大浅齿印，舌质淡红稍暗，苔薄白，脉细弱。
中医诊断：不寐
辨证：肝郁脾虚证
治法：疏肝解郁、养血健脾安神
方药：逍遥散合归脾汤加减
党 参30g 黄 芪30g 大 枣30g 炙甘草15g
白附片30g 柏子仁15g 蜜远志15g 茯神木30g
茯 苓30g 首乌藤30g 酸枣仁15g 炒白术30g
陈 皮15g 北柴胡15g 当归12g 白芍15g
煎服法：10剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2024年01月24日二诊，患者大喜，自诉10剂药尽后，入睡明显好转，睡眠浅也明显改善，夜间不易醒，诉除非夜间家人叫醒。胸闷好转，背部怕冷好转，疲倦改善，且月经量也增加（4日尽）。二诊因近日刷牙时牙龈出血，易疲倦、易脱发，再次来陈老处就诊以求解决。查：舌体略胖大，舌质淡红稍暗，苔薄白。效不更方，继续予前方加炮姜20g，10剂治疗。
讨论：
不寐亦称失眠，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足及睡后不能消除疲劳、恢复体力与精力。轻者入寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。
不寐在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”“卧不安”。不寐病因病机复杂，历代医家各有论述。不寐的病因可概括为外感六邪、痰瘀阻滞、劳倦久病、七情内伤、劳逸失调、年老体虚等等。如：《素问·太阴阳明论》云“贼风虚邪者，阳受之……阳受之则入六府……六府则身热不时卧，上为喘呼。”《医林改错》曰“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀。”《金匮要略》中有言“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。《卫生简易方》中提到“大病后，虚烦不得睡卧及心胆虚怯”等等。归纳病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交，表现为阴虚不能纳阳，阳盛不能入阴。
此案患者因生育之后出现失眠，产后多虚，气血不足，神失所养，加之产后哺育小孩，劳累过度，虚损未复，故致失眠。失眠日久，情志不畅，必致肝气郁结，肝郁亦甚，必克脾土，脾失健运，则气血生化无源，营血亏虚，神失养而成不寐。如此恶性循环，致失眠缠绵难愈。故此按患者陈老予选逍遥散合归脾汤加减，疏肝解郁、养血健脾安神。方中柴胡苦平,有疏肝解郁之功,能条达肝郁之象;当归甘辛苦温,养血和血,其气味芳香方可理气;白芍酸苦微寒,养血敛阴,柔肝缓急，知肝传脾,故以白术、茯苓、甘草、大枣健脾益气,非但实土以御木乘,且使营血生化有源;黄芪、党参可补脾益气;酸枣仁宁心安神、茯神木、柏子仁神养心安神、远志宁心益智,首乌藤养血安神；脾喜燥恶湿，予陈皮健脾化湿；予白附片温阳止痛。
逍遥散出自《局方·卷九治妇人诸疾》，以四逆散衔生而成，方中当归、白芍养血柔肝，补肝体以制其横逆之性，柴胡疏肝解郁，三药为君药，既可健脾以资气血生化之源，又可防肝诲脾，符合“见肝之病，当先实脾”之意，薄荷、生姜可助柴胡疏泄条达，炙甘草健脾胃、缓肝急，并可调和诸药，全方共奏疏肝解郁、健脾养血之功。归脾汤，出自《济生方》，虽为四君子汤合当归补血汤加龙眼肉、酸枣仁、远志、木香而成，其所治疗的病证便与四君子汤合当归补血汤所治疗的病证大不相同。四君子汤主要为补气健脾，当归补血汤主要为补气生血药，本方则益脾生血、补血养心，使心脾相生，以达气血两旺之效。故两方合用共奏肝条、脾健、寐安之效。肝郁得舒，血虚得养，脾弱得复，心神得安，睡眠质量自然改善。