1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：女性患者失眠伴见心慌、心悸，结合舌脉及月经特点，陈师从滋阴养血安神的思路处以炙甘草汤治之，收效显著。
关键词：炙甘草汤、不寐、阴虚血瘀、陈学忠
案例：
陈某，女，37岁，23年12月20日首初诊。
主诉：失眠3月余。
现病史：3月余前无明显诱因出现夜间入睡困难，甚则通宵难眠，入睡时伴见心中烦躁、心慌、心悸不适。近段时间口唇干，纳食一般，二便调。曾至求治当地中医，予以针灸及多种中药处方思路未见明显缓解，为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊，诊见舌质稍红偏暗，苔薄白，脉沉细。四诊合参，陈师按阴虚血瘀的思路处以失眠合剂合栀子豉汤治之。患者于12月28日复诊，诉口唇干较前好转，失眠情况未见明显改善，入睡十分困难时自行服用右佐匹克隆1片辅助睡眠但收效一般。再次详细追问患者病情的发生经过及其伴随症状，患者强调到夜间平卧后心慌、心悸明显。结合患者舌脉，陈师更换处方思路予以炙甘草汤加减治之。
诊见：夜眠差，入睡困难，甚则通宵难眠，伴见心慌、心悸，纳食一般，大便偏稀。平素月经量偏少，舌质稍红偏暗，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：不寐
辨证：阴血亏虚证
治法：滋阴养血安神
方药：炙甘草汤加减
炙甘草15g 桂枝15g 人参15g 大枣30g
生地黄50g 阿胶珠15g 火麻仁15g 麦冬20g
五味子12g 龙骨30g 生姜3片（自备）
煎服法：7剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
24年01月10日复诊
诊见：服用前方后睡眠明显改善，入睡时间较前减少，一次性睡眠时长可达4小时作用，后因患者月经来潮自行停药后眠差情况反复，心悸情况较前减轻，大便不成形 1次/天。
处理：在前方基础上去龙骨加茯苓30g、首乌藤30g、琥珀10g，继续予以7剂
24年01月18日复诊
诊见：睡眠情况较前改善7成，每晚入睡4小时左右起夜，再次入睡易，睡着后多梦。
夜间平卧后稍有心慌不适，大便调。
处理：麦冬增至30g，继续7剂以巩固疗效。
按语：
不寐在《黄帝内经》称为“不得卧”、“目不瞑”；认为是由邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”不寐的总体病机属阳盛阴衰，阴阳失交，其治疗原则有调理脏腑气血阴阳的平衡、加以安神镇静、调护精神状态。而长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，或伴有心烦、焦虑、舌质偏暗或有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”，临床可从气血不和论治，方选血府逐瘀汤加减治之。
初诊时根据此案患者的病证和舌脉特点，从血瘀思路考虑，故陈师处以失眠合剂合栀子豉汤治之，收效欠佳。二诊仔细询问患者病史，患者反复强调心悸、心慌明显，结合患者月经量少的特点，考虑是否存在阴血亏虚而导致血不养心，从而出现心神不宁的可能？陈师综合考虑后处以炙甘草汤治之，获得显著疗效。此案患者舌质稍红而暗，阴血亏虚的同时也有血瘀的情况，初诊予以养阴活血化瘀的思路可以改善血瘀的标证，二诊后予以炙甘草汤滋阴养血而改善阴血亏虚的本证。先标后本是陈师在临床上常用的诊治思路，诸如许多顽固性失眠患者，初诊多处以失眠合剂改善血瘀标证，后再次本证辨证论治，皆获得显著疗效。
炙甘草汤出自于《伤寒论》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，陈师常用此方于治疗虚劳性心悸、心慌心悸见心律失常类（房性早搏、室性早搏等）、顽固性失眠伴见心悸、气短等属心气血阴阳亏虚者。方中炙甘草、人参益心气补虚；桂枝益心气而通心阳；生姜辛温宣通，配合桂枝通心阳；大枣养血安神；生地黄滋肾阴而养心血，如《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”；阿胶珠滋阴养血；火麻仁滋养补虚；麦冬养阴而安心神。加用五味子益气养阴、补肾宁心，结合人参、麦冬又有生脉饮益气养阴之意。加龙骨潜镇安神，二诊换用琥珀则考虑琥珀安神定惊的同时兼有活血散瘀之功。考虑生地、麻仁滑肠通便之过，加用茯苓健脾利湿兼有宁心安神。加用首乌藤以增全方养血安神之力。
通过此案跟诊学习，深刻体会了经方的妙用，在临床诊疗中本证与标证常夹杂而至，不易分辨真假。临床诊见表现兼顾容易导致处方的药味多而杂从而力效散而不专，这个时候就需分部诊疗，力专而效显。