1.王燕 2.陈学忠
1.成都市新都区中医医院2.四川省第二中医医院
摘要：患者反复咳嗽、咳痰，病程日久，病情反复，输液、口服药物后疗效不佳，陈学忠教授运用小青龙汤+附片治之取得满意疗效。
关键词：咳嗽、咳痰、陈学忠、小青龙汤
医案：患者杨某，男，62岁，于2024.1.17因咳嗽、咳痰就诊。
主诉：反复咳嗽、咳痰3+月，加重伴气紧20余天。
现病史：患者于3+月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多，咳出白色泡沫痰，咽痒，无恶寒发热、腹痛腹泻等证，纳寐可，二便调，反复至当地诊所、某三甲医院住院输液治疗后症状有所好转，但仍有咳嗽、咳痰，稍受凉、吹风后咳嗽、咳痰再次反复加重，20余天前咳嗽、咳痰复发加重，伴气紧，不活动也有气紧，活动后尤甚，当地医院治疗后无明显好转，今来陈学忠教授门诊求诊。
症见：咳嗽、咳痰，痰多，咳出白色泡沫痰，伴气紧（不活动也有气紧，活动后尤甚），平素非常怕冷，纳寐可，二便调，舌体胖大，浅齿印、舌质淡，白苔，脉滑。
中医诊断：咳嗽
辨证：素体阳虚，外寒内饮
治法：外散风寒，内化寒饮，兼以温阳。
方药：小青龙汤+附片
蜜麻黄绒10g 细辛9g 桂枝15g 干姜15g
法半夏15g 白芍15g 五味子12g 炙甘草15g
附片60g
煎服法：4剂，水煎服，1.5日1剂，分3次餐后温服。
二诊：2024.1.24
症见：患者服药3天后咳嗽、咳痰、气紧均较前明显减轻，不活动时无气紧，仅活动后稍有气紧，舌体胖大，浅齿印、舌质淡，白苔，脉滑。效不更方，续原方4剂。
1.26电话随访：患者无咳嗽、咳痰，不活动时无气紧，干体力活时稍有气紧，继续服用药物。患者电话里非常高兴，表达了对疗效的满意，并表示幸好从朋友处得知陈教授，解决了困扰他数月的难题。
讨论：伤寒论中记载：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤主治风寒束表，水饮内停证。是由于风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热，无汗，身体疼痛；素有水饮之人，一旦感受外邪，易使表寒引动内饮。“形寒饮冷则伤肺”水寒射肺则肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，则有痞满之感；水留胃中，胃气上逆，故有干呕；水饮溢于肌表，故浮肿身重。本方用麻黄、桂枝相须为君药，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝温阳以利内饮之化。干姜温肺化饮的同时其温性亦有助于除表寒、细辛性善走窜，既走表又达里为臣药，温肺化饮，兼助麻桂解表；五味子味酸而收敛酸敛护肺，芍药味酸而敛阴酸敛合营，方中用此二药是为防诸药温燥之性伤津。半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药；炙甘草益气和中，调和诸药。该患者素体怕冷，考虑脾肾阳虚，阳虚不能温化水饮，加用附片温阳化饮。陈老认为，痰饮水湿的产生，必是脾肾之阳不足以温化水饮所致，而水湿之邪停滞日久，又会损伤阳气。所以对水湿之邪的治疗，陈老认为当宗仲景之“病痰饮者当以温药和之”之法，从而通过温肾健脾以治其根本，祛除水饮产生的原因。而附子、半夏同用，则加强了温化痰浊的效果，并且附子通十二经，半夏同其可以除上下内外痰湿之邪。加附子后的小青龙汤长于调节肺、脾、肾这些参与水液代谢的脏腑的功能，变化后的小青龙汤治标而又固本，从痰饮水湿形成的根本而进行治疗，更能三焦并治，方中麻黄绒外散风寒，附子、干姜、细辛、桂枝、半夏以温通阳气，温化水饮；白芍、五味子、炙甘草者缓温药之急，使其缓缓发生以温化水饮而不致向上向外宣散太过。如此则组成了小青龙汤中温通宣散与收敛的组合治疗咳嗽，不用止咳药物，反而临床获得满意的效果。