1.向贵江 2.陈学忠
1.德仁堂陈学忠师承班学员，四川成都610000，E-mail:347326632@qq.com
2.德仁堂陈学忠师承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者潘XX，男，52岁，因“头晕、左耳失聪20+天”就诊。予以西药、中药、针灸等治疗后上述无明显缓解，陈学忠教授运用小柴胡汤合通窍活血汤加减治之取得满意疗效。
关键词：小柴胡汤合通窍活血汤加减 陈学忠 头晕耳聋
医案：
患者潘XX，男，52岁，2024月01月02日初诊。
现病史：患者因“头晕、左耳失聪20+天”就诊，陈老仔细询问病情，患者既往有“高血压”病史（未定期监测及服药），另自诉20+天前患者无明显原因出现头晕、左耳失聪，伴有头痛。曾于当地医院予以西药、中药、针灸等治疗后上述无明显缓解。近日有感头晕明显，伴有行走不稳，口苦，口干，耳鸣，反酸、恶心等，纳欠佳，眠差，大便、小便如常。舌体略胖大，浅齿印，苔薄白、微黄，脉弦。
诊断：头晕耳聋
证型：风痰（上扰）阻络
治法：疏风通络 豁痰开窍
方药：小柴胡汤合通窍活血汤加减，方药如下：
柴胡25g 黄芩15g 党参30g 法半夏15g
川芎60g 白芷30g 大枣30g 炙甘草15g
蝉蜕15g 生姜15g 葱白3根 黄酒50ml
中药6付，水煎服，每天一剂，每日三次，每次150ml。
2024年01月09日二诊，患者自诉服药后耳聋症状较前好转约4成，耳鸣症状较前有所好转，头晕症状较前好转约3成。舌体略胖大，浅齿印，苔薄白。效不更方，今续用前方加僵蚕、胆南星。
诊断：头晕耳聋
证型：风痰（上扰）阻络
治法：疏风通络 豁痰开窍
方药：小柴胡汤合通窍活血汤加减，方药如下：
柴胡25g 黄芩15g 党参30g 法半夏15g
川芎60g 白芷30g 大枣30g 炙甘草15g
蝉蜕15g 生姜15g 僵蚕10g 胆南星10g
葱白3根 黄酒50ml
中药6付，水煎服，每天一剂，每日三次，每次150ml。
2024年01月15日电话复诊，患者诉耳聋症状现明显缓解，偶有头晕，无明显头痛、耳鸣。效不更方，续前方巩固疗效。
分析讨论：
《名医杂著》所云：“耳鸣之症或鸣甚如蝉，或左或右。时时闭塞，世人多从肾虚论治，殊不知此痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则闭矣。若遇此症，但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只用清痰降火治之”。朱丹溪：“无痰不作眩”，“怪病多痰”，“痰生百病”。痰郁则化热，痰热郁结，循经上壅，耳窍被蒙，故耳鸣不休，所谓“痰热郁结，壅而成鸣”。还有从瘀血论证，久病耳鸣中医认为“久病在血”，“久病多瘀”，瘀阻耳窍，气血流行不畅，耳窍失养所致。现代研究认为某些类型耳鸣、耳聋与耳部微循环障碍有关。其中，中医辨证瘀血型患者的微循环改变较为明显。该类患者部分是由于耳部血管遭受到刺激后，造成微血管痉挛，血流受阻所致，西药用654－2、西比灵、丹参注射液等解除痉挛，恢复血流。另外痰、饮都是水液代谢失常，停留机体局部的病理产物，痰热而饮寒，痰无形而饮有质， 饮留体内，清阳不升可致耳鸣、眩晕等。部分耳鸣/耳聋患者，或由于化脓菌感染所致，或素有高血压史，加之素嗜辛辣，郁怒伤肝，肝火暴亢，循经上炎所致。中医辨证属于实热、肝火。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，甚则耳鸣旋转”。新病耳鸣患者多由于病毒感染所致，多急性起病，兼有感冒症状，中医辨证属于风热。《太平圣惠方·卷36》云：“此为风邪所乘，入于耳脉，则正气痞塞，不能宣通，邪正相击，故令耳鸣也”。由于外感风热，循经上攻，清窍壅塞不利，其耳鸣如蝉，卒感听力减退或闭。
通窍活血汤出自清代医家刘清任《医林改错》，主治：治头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风，牙疳，妇女干血劳，小儿疳证等。王清任的五个逐瘀汤中，立通窍活血汤治头面四肢、周身血管血瘀之症。原方为：赤芍一钱 川芎一钱 桃仁三钱研泥 红花三钱 老葱三根切碎 鲜姜三钱切碎 红枣七个去核 麝香五厘绢包。用黄酒半斤，将前七味煎一钟，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。方内黄酒，各处分两不同，宁可多二两，不可少，煎至一钟。酒亦无味，虽不能饮酒之人亦可服。方中麝香味辛性温，功专开窍通闭，解毒活血，因而用为主要药；桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症的基本药物，也是王清任在五个活血化瘀方中的必用药。赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞。赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜，功能行气活血，血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用，可以增强通窍之力，葱、姜通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。
小柴胡汤源自《伤寒杂病论》，为治少阳病之主方。原文“本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”在太阳病中多处述及小柴胡汤证，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其功效主要是和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪。《本经》称柴胡推陈致新，黄芩主治诸热，柴芩合用能解半表半里之邪，配半夏、生姜和胃降逆止呕，能开能降，协柴胡透达经中之邪，人参、甘草、大枣益气调中，扶正去邪，全方寒热并用，升降同调，表里并治，为和法治疗代表方。
患者头晕耳聋20+天，结合舌脉，考虑患者为风痰上扰。陈老取通窍活血汤之义。予以川芎行血活血，葱、姜辛散，能通达上下表里之血脉，为通阳活血之品，白芷替代麝香，辛温开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。其中姜、葱、白酒配伍更能通络开窍，通利气血运行的道路，从而使川芎更能发挥其活血通络的作用，加以蝉蜕祛风通络，治耳鸣耳聋，方中姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃。
陈老在临床上该如何遣方用药，辨证精准十分重要，该医案充分体现陈老对于病因病机、用方遣药的精准把握，也启迪我等谨遵师训：读经典、跟名师、多临床，方能达到临证时得心应手。