1.汪灵 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：1114607532@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者腹痛、腹泻、不寐，伴诸多兼症，病程日久，病情反复，予改善胃肠功能、抗焦虑等药物口服后疗效不佳，陈学忠教授运用乌梅丸加味治之取得满意疗效。
关键词：腹痛、久泄、不寐、陈学忠、乌梅丸、寒热错杂
医案：患者曾某，女，56岁，于2023.12.28因腹痛、腹泻、不寐就诊。
主诉：反复腹痛、腹泻、不寐1年余，加重2月。
现病史：患者于1年余前无明显诱因反复出现腹痛、腹泻、失眠，伴焦虑，2月前上述症状加重，伴消瘦、纳差，近3月体重下降7.5kg，患者遂院外行胃肠镜检查，结果示：慢性非萎缩性胃炎，肠道未见异常。西医诊断为：1、肠易激综合征2、焦虑状态。并予改善胃肠功能、抗焦虑等药物口服，自述“症状有所改善，但不能沾油荤”。今来陈学忠教授门诊求诊。
症见：患者腹痛、腹泻，眠差（睡眠深度浅、质量差），焦虑、纳差、体重下降，平素易怕冷，大便不成形，夜尿频，3-5次/晚，舌体略胖浅齿印、舌质淡，白苔，脉弱。
中医诊断：腹痛、久泄、不寐
辨证：寒热错杂、脾肾阳虚肝郁、阴阳不和
治法：补泻兼施、补脾肾阳调肝、调和阴阳
方药：乌梅丸加味
乌梅30g 肉桂15g 黄连10g 黄柏10g
党参30g 炮姜30g 白附片30g 炒白术30g
木香10g 茯苓30g 炒白芍30g 鸡矢藤40g
炙甘草15g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊：2024.1.4
症见：患者诉腹痛、腹泻均较前减轻，偶伴胃痛不适，睡眠较前改善不明显，仍有焦虑，食欲较前改善，怕冷较前改善，并述右膝疼痛，易受天气影响，耳鸣、听力下降5月（院外予甲钴胺、针灸效果不明显）。夜尿频，3-5次/晚，舌体略胖浅齿印、舌质淡，白苔，脉弱。效不更方，患者腹痛、腹泻改善，上方炮姜、炒白术减至15g,加炒吴茱萸10g温胃止痛、葛根60g舒经活络，续原方3剂。
三诊：2024.1.11
症见：患者诉腹痛、腹泻基本消失，大便较干，1-2天/次，怕冷明显好转，胃痛较前减轻，睡眠较前改善，食欲变好，耳鸣时好时坏，夜尿次数减少，右膝、颈肩部仍有疼痛不适，舌体略胖浅齿印、舌质淡，白苔，脉弱。最重要的是体重较前增加2.5kg，患者十分开心。效不更方，患者腹痛、腹泻基本消失、胃痛减轻，上方去鸡矢藤、木香，炮姜15g→干姜15g，炒白术15g→白术15g，炒白芍30→白芍20g，炒吴茱萸10g→炒吴茱萸5g，加当归12g养血润燥。
四诊：2024.1.18
症见：患者诉无腹痛、腹泻、胃痛，食欲、怕冷明显好转，大便干，1-2天/次，睡眠较前改善，夜尿次数减少，右膝、颈肩部仍有疼痛不适有所减轻，舌体略胖浅齿印、舌质淡，白苔，脉弱。原方去吴茱萸、肉桂，效不更方。
讨论：
《圣济总录》载：“脾胃怯弱，水谷不分，湿饮留滞，水走肠间，禁固不能，故令人腹胀下利。”脾失健运则湿浊内滞、清阳不升，水反为湿，谷反为滞，合污而下发为泄泻。 正如《医宗必读》所言：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄”。 湿盛与脾虚互为因果。 泄泻者病位在肠，且与多脏腑密切相关，尤其强调脾胃的重要性。 肝主疏泄，脾司运化，脾得肝之调畅而气机升降有序；久利伤肾，真阳不足，脾得肾阳之温煦而水谷运化腐熟；湿浊郁久化热，湿热下趋大肠，水谷传导失司。本案患者中老年女性长期口服西药，平素怕冷，舌体略胖浅齿印、舌质淡，一派阳虚之象，阳虚则无以化湿，湿胜则阳微，寒湿内生。《素问·阴阳应象大论》曰“湿胜则濡泻”，湿邪下迫肠道，故生泄泻；中焦虚寒，无以温养，故腹痛、胃痛不适；久泻伤阴，阴虚则阳亦损，阳损又及阴，周而往复，久利不止。久利伤肾，真阳不足，脾为先天之本，肾为后天之本，脾肾阳俱虚，脾失运化，肾失开阖，膀胱失约则见夜尿频。加之患者焦虑，肝气不舒，木克脾土，致中焦脾胃虚损更甚，故纳差、消瘦。《素问·逆调论篇》中提到“胃不和则夜卧不安”，阴阳、脾胃不和故见失眠。肝主筋，脾主肌肉，肝脾不和，气血不畅，故见右膝、颈肩部疼痛。可见患者病症杂多，涉及多个脏腑，寒热虚实夹杂，不能单从“脾虚”、“湿重”、“阳虚”来治疗。针对该病涉及多脏，连累数腑，虚实并存，寒热错杂等特点，陈老选方予乌梅丸异病同治。
乌梅丸一方出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，厥阴为三阴之末，阴尽阳生之时，厥阴病者阴阳之气不相顺接，张仲景创乌梅丸以清上温下、缓肝安中、通利枢机，用以治疗厥阴病、蛔厥、久利等。 清代伤寒学家柯韵伯提出，乌梅丸虽为厥阴主方，但非仅为蛔厥专剂，可将其灵活化裁，用于治疗多科杂病。方中乌梅为君药，乌梅味酸而涩，生津止痢，柔肝升达。乌梅丸原方记载乌梅三百枚，《本草崇原》谓乌梅“得东方之木味，放花于冬”，能在凌冬开花，可见其秉承阴化阳之势，经苦酒炮制其味酸涩更甚，收敛力宏，又能救久泻之阴。细辛、肉桂、白附片、炮姜温脏袪寒燥湿、温肾补火助阳；黄连、黄柏苦寒燥湿，兼能解毒，党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾除湿，白芍酸甘缓急止痛，木香合黄连取香连丸之意清热化湿、行气止痛，当归益气养血，鸡矢藤利湿止痛。全方集酸、苦、辛、甘于一方，辛甘化阳，酸苦和阴，通阳和阴，补泻兼施，肝脾肾同调。