作者简介：王丽红，全国名中医陈学忠传承工作室双流师承班学员。邮箱：285434294@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者老年男性，因头晕、长期失眠就诊，有腔隙性脑梗死病史，因患者首诊时主要强调治疗头晕，陈学忠教授辨证为肾虚血瘀证，给予健脑通脉汤治疗，患者头晕缓解的同时竟意外治好了长达5年的失眠问题，效果显著，这将给临床医生治疗失眠提供了一条新的思路。
关键词：健脑通脉汤; 失眠; 肾虚血瘀证; 陈学忠
医案：患者何某某，男，66岁。2023-12-19初诊。
主诉：头晕3月，长期睡眠差。
现病史：3个月前患者出现头晕不适，在双流区人民医院就诊测血压高，最高血压170/?mmHg，头颅CT检查提示腔隙性脑梗死，给予口服氨氯地平贝那普利片，松龄血脉康胶囊治疗后血压控制较好， 但仍头晕不适，遂慕名来陈老处就诊。
既往史：甘油三酯偏高。
刻下症：头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，长期入睡困难，易醒，大便偏稀，不怕冷，小便正常，言语清晰，口舌无歪斜，四肢肌力正常，舌质暗淡，苔稍白腻，脉沉细。
中医诊断： 脑络痹 不寐
西医诊断：腔隙性脑梗塞 失眠
中医辨证：肾虚血瘀证
治 法：补肾活血、化瘀通脉
处 方：健脑通脉汤加减
具体处方如下：
熟地黄15g 菟丝子15g 淫羊藿20g 制首乌30g
黄 芪30g 丹 参30g 桑 叶30g 生山楂30g
酸枣仁15g 川 芎15g 天 麻15g 龙 骨30g
牡 蛎30g
10付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml。
2024-1-2二诊：患者诉睡眠好转，头晕减轻，效不更方，10付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml。
2024-1-16三诊：患者诉偶有头昏，但服中药后没想到多年的失眠治好了，追问病史患者诉已失眠5年，主要为入睡困难，早醒，每晚10点上床12点左右才能入睡，凌晨3-4点醒后再难以入睡，每晚只能睡3-4个小时，虽然失眠但第二天精神尚可，故未正规诊治，初诊未特别强调睡眠问题，只想治疗头晕，没想到在陈老处就诊三次后竟把多年的失眠治好了，现在晚上上床半小时左右就可入睡，半夜醒来翻个身就可马上入睡到天亮，大便恢复正常，血压控制在120/70mmHg左右，患者服用健脑通脉汤效果显著，现偶有头昏，肩颈不僵；舌淡红稍偏暗，苔薄白，脉稍细，原方加入葛根100g疏经通络，其余药物不变，10付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml。建议患者后期至省二中医院购买陈老的专利产品健脑通脉片巩固治疗。
讨论：
失眠中医学称之为“不寐”主要表现：睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调、阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实 且虚多实少，治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则。
健脑通脉汤是陈老基于“肾虚血瘀”理论创建的治疗脑血管疾病的处方，曾获得国家专利，健脑通脉汤组方中熟地黄、 菟丝子、 淫羊藿、 制首乌补肾填精，黄芪益气， 丹参、生山楂活血通络、去瘀生新，天麻平肝潜阳，现代研究发现有镇静，健脑益智、抗抑郁、降压作用【1】，酸枣仁养肝宁心、生津止渴、滋阴补肾， 桑叶其性轻扬，其味苦、甘，功可泻瘀滞之郁热，平抑肝阳。全方具有补肾活血通络的功效，该患者睡眠差故加入龙骨、牡蛎平肝潜阳，重镇安神，没想到患者服用后对睡眠的改善十分显著，陈老回想起曾经中科院张伯礼院士主持开展健脑通脉片二期临床研究的结论提示有较突出的改善睡眠的作用。陈老说此案例为今后临床治疗失眠又提供了一条新的辨证思路。
浅谈肾虚血瘀与失眠的关系：
《素问·脉要精微论》说:“腰者, 肾之府。"肾的主要生理机能是主藏精, 主水, 主纳气。 肾藏先天之精, 主生殖, 为人体生命之本原,故称肾为“先天之本”。肾精贵藏,故称肾为"封藏之本”.肾精化肾气, 肾气中含有肾阴、 肾阳两部分。 肾阳鼓动肾阴, 化为肾气以上升, 与位于人体上部的心气交感互济, 维持人体上下的协调。 若肾阴不足,不能上济心阴以制约心火,可致心火偏亢;若肾阳虚衰,无力鼓动肾阴上济心阴以制心火,也可致心火偏亢,临床常见心烦、不寐等症。
正常情况下，肾中阴阳相配，体用结合，阴精充沛，温煦有源，促使了气血的旺盛流畅，气机的条达，气化的升降正常。但随着人生、长、壮、老必然消耗精气，出现人体自衰即“生理性肾虚”[2]。《素问.上古天真论》曰……五八，肾气衰，发堕齿槁，……七八，……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”说明肾精气的虚衰与衰老有密切关系。血液行濡养之功，循于脉中，流布周身以和为贵，以通为用。与心主血，肝藏血、脾统血、肺布血的正常与否有关。而肾阳的温煦，肾阴的化生又是备脏腑经络生理功能，血液化生、循行、津液输布的重要保证。肾精不足可致精化气无源·无力温煦、激发、推动脏气；精不化血或阴血不充可致阴亏血行，诸脏腑四肢百骸失其濡养。从而出现三焦气化不利，气机升降出入失常，脏腑功能失调，血失流畅，脉道涩滞乃至血瘀【3】。正如王清任在《医林改错》中指出：“人行坐转动，全仗元气，若元气足则有力．元气衰则无力，元气绝则死矣。”元气者，肾气也，乃肾精所化，一旦“元气既虚”，必“不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”因此肾虚常伴有血瘀，血瘀气滞，血不养心，心失所养、阳不入阴则出现入睡困难，多梦。可见血瘀也可导致失眠，王清任在《医林改错》中提到“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，血府逐瘀汤主之。”陈老根据此方化裁的“失眠合剂”用于治疗气滞血瘀、心肾不交型失眠也是效如桴鼓。
陈老常说早醒，多数是由于肾虚的原因导致的，因为阴虚，身体阳气就会相对偏多，产生内热，而夜间阳气不能收敛入体内，热重则扰乱心神，就容易出现早醒的情况。由此可见肾虚血瘀可引起失眠，这可能就是为什么具有补肾活血功效的健脑通脉汤能治疗失眠的理论依据所在。
本案例中患者男性六十岁有余，根据《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，……。年六十，阴瘘，气大衰。”临床表现长期失眠，入睡困难，易早醒，伴有头晕，舌质暗淡，脉沉细，有腔隙性脑梗死，后来电话询问自诉多年前检查已有颈动脉斑块形成，可见陈老辨证肾虚血瘀证十分精准，用药才能立竿见影！
陈老临床治疗失眠常用方剂有柴龙系列治疗辨证为营卫失调、气机不畅、肝胃不和证，失眠合剂辨证为气滞血瘀、心肾不交证，潜阳封髓丹辨证为虚阳上浮证，珍母安神汤辨证为肝肾阴虚证，逍遥散合归脾汤辨证为肝郁脾虚证，温胆汤辨证为胆胃不和，痰热内扰证等等。上述方剂在临床上治疗失眠均取得了很好疗效，但临床上顽固性失眠的患者仍越来越多，陈老常叹息上述方剂虽然在临床上绝大部分患者可以根据辨证选方治疗有效，但仍不能完全覆盖所有失眠病证，慕名来治疗失眠的患者越来越多，患者的期望值也很高，希望通过此案例分享能为各位今后临床治疗失眠开辟一条新的路径，望有分析不恰当之处请师傅及大家指正！
参考文献：
[1] 国家药典委员会，中华人民共和国药典临床用药需知：中药饮片卷【M】.北京.
[2]沈自尹等。中医杂志。1987；28(10)：57.
[3]陈学忠. 论老年肾虚与血瘀[J]. 四川中医,1994, (4):12-13.