1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：脾胃系杂病虽是中医诊治优势，但现代医学的检查、鉴别手段也不可或缺，一女性患者因长期上腹灼痛，多处诊治未获得满意疗效，陈师精准把握临床表现，处以黄芪建中汤获得显著疗效。
关键词：黄芪建中汤、腹痛、灼烧样疼痛、陈学忠
案例：
何某，女，48岁，2023年11月27日首诊。
主诉：反复上腹部灼烧样疼痛2年。
就诊过程简述：2年前患者无明显诱因反复出现上腹部灼烧样疼痛，伴见双侧胁腹隐痛不适，无恶心、反酸、打嗝等不适，长期便秘（严重时3-5天1行），偶尔自行使用“番泻叶”泡水服用来改善大便秘结情况，患者自患病以来曾至当地（阿坝州黑水县）多处求医未果，为求诊治遂至成都就医，半月前至外院消化内科住院治疗行胃肠镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；结肠黑病变？”，腹部CT提示“右侧结肠见少许短小气-液平影”，经住院治疗上述症状改善情况未达患者的预期。患者因在住院期间曾与病友聊天得知陈师是一位医术精湛老中医，遂出院后求治于陈学忠教授处，就诊时患者提着一大包西药进入诊室，交流病情时患者言语低沉、情绪低落，述说“自己在西医院花费了很多钱，病情也未见明显改善，对自己病情恢复都失去了信心”，听病人叙述完病史后，陈师随即说到“这个没有任何说头（争议），就是要用我们的黄芪建中汤”，西药方面保留双歧杆菌肠溶胶囊调节肠道菌群并停用其他西药。
刻诊：上腹部灼烧样疼痛不适，烧灼感不分昼夜反复出现，无明显诱发因素及缓解因素，伴见双侧胁腹隐痛不适，无恶心、呕吐、反酸、打嗝等症，长期颈项僵痛，纳食一般，夜眠休息欠佳，大便秘结，小便调。舌体胖大，舌质稍嫩红，苔薄白，脉细弱。
中医诊断：腹痛
辨证：脾胃虚弱证
治法：温中益气，和里缓急
方药：黄芪建中汤加味
炙黄芪30g 党参30g 桂枝15g 白芍30g
炙甘草15g 大枣30g 制黄精30g 煨葛根120g
生姜3片
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2023年11月30日二诊
诊见：患者就诊时心情愉悦，服用中药后腹中灼烧感较前好转，腹痛情况较前稍减轻，项僵较前减轻。因多日未解大便，昨日自行服用乳果糖后解1次大便。
处理：调整药量为桂枝25g、白芍50g、煨葛根100g，加鸡矢藤50g继续予以4剂
2023年12月04日三诊
诊见：上腹部稍有隐隐灼烧感（但较前明显好转），腹痛较前明显好转（偶有脐周隐痛不适），
腰背部疼痛不适，大便能够自解（质软）1天1行。
处理：调整桂枝至30g，加用赤芍15g继续予以6剂。
2023年12月13日四诊
诊见：胃脘部夜间4-5点稍有一点灼烧不适，双侧胁腹偶有隐痛不适（轻压痛）。白天腰背疼痛情况较前好转，夜间平卧后疼痛明显，大便调。
处理：调整煨葛根至120g，加用独活30g继续予以6剂。
患者本次就诊时提到因家中要事要回阿坝州黑水县，之后复诊便不能面诊，嘱患者定期在线上平台复诊。纵观整个治疗过程，患者病证虽未完全康复，但此次在陈师处就诊过程的心情还是十分愉悦的，也获得了远超心里预期的疗效。
按语：
黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤内加黄芪一两半”。
《千金》：“疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，苦四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚者积年，轻者百日，渐至瘦弱，五脏气竭，则难可复常，六脉俱不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两”。
诸建中汤皆为补虚之剂，小建中汤则以辛甘为主，重用芍药，寓酸甘化阴之意，阴阳并补，但以温阳为主；黄芪建中汤是在小建中汤加用黄芪、并增甘草之量，偏于甘温益气；当归建中汤则在于小建中汤加当归，重在补血和血；大建中汤则是纯用辛甘之品温建中阳，补虚散寒之力较小建中汤强，且有降逆止呕之功。
在临床中因饴糖非药房常备中药，考虑患者煎药服药方便，陈师常使用“人参/党参类”代替饴糖之位，虽甘缓之性有所降低，但建中益气之力增强。此案患者因兼有颈项僵痛而重用葛根配合桂枝、白芍调和营卫肌表，舒经通络。制黄精与大枣在脾胃病的应用则是陈师同其他中医名家交流学习的经验：“纳食正常但饥饿感频而明显则重用大枣；腹中灼痛明显则在辨证（虚证）的基础上加用黄精”。二诊加用鸡矢藤也是陈师临床用药经验：“对缓解胃肠道炎症与治疗胃肠道息肉皆有不错的疗效”，药理研究显示鸡矢藤具有抗炎镇痛、抑菌、影响胃肠道功能、抗肿瘤、降低尿酸等作用[1]。诊疗过程中重用桂枝取其辛温通阳之性，温助脾阳；白芍加量则是增其甘缓酸柔而止腹痛；加用赤芍配合桂枝取其通阳行痹散瘀之效而增葛根舒经通络，同时也有助于缓解大便秘结；四诊加用独活祛风湿止痛则是对症处理腰背疼痛。
通过此案的学习，让我进一步加深对黄芪建中汤证的认识，同时也体会到了名师传承的重要性。读经典、多临床，多跟名师而增见识，进而多体会、多理解，再回到书本上琢磨经典条文，对增强中医思维大有裨益。
参考文献：
[1]胡明勋，马逾英，蒋运斌，等.鸡矢藤的研究进展[J].中国药房，2017,28(16):2277-2280.