周兴林1,侯秀云2陈学忠3*
（1．2.四川省成都市新都区中医医院，四川新都610500；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者：周兴林，男，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员；.侯秀云，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员 *通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：中青年女性，突然停经、日夜潮热、大汗，反复3年长治不愈，陈老抓住患者经水早绝，换用益经汤，嘎然而止。
关键词： 陈学忠 ，益经汤，经水早绝
汪XX，女，43岁，2023年9月6日下午就诊。
主诉：潮热、汗出3年
现病史：2020年8月突然停经，开始出现阵发性潮热、汗出、每半小时到1小时1次，日夜不停，汗后不畏风寒，常常在睡梦中潮醒，起来更换内衣，严重影响睡眠及白天的工作，后来她自己说，停经没关系，但必须得停汗、停热，否则太难受了。于是到新都区中医院妇科门诊就诊，查了激素水平，考虑：卵巢早衰，间断吃了黄体酮和补佳乐1年，月经能有来潮，但感觉胸部胀痛厉害就没有继续服用西药。随后即开启了2年的中医就诊的历程，先后找到了新都区及成都中医药大学有名的中医老师，用药不详，汤剂、膏方都有，期间偶有不规则少量月经，阵发性潮热、汗出，稍有好转，从每半小时到1小时1次，延长到了每40分钟到1小时1次，然后病情就不动了，今年3月最后一次少量月经后也就没有再来了。。。。。。最后今年8月底找到了我这个呼吸科老师，可能真是病急乱投医了，我一听，就觉得是个“不可能完成的任务”，没有信心，先开了一副“桂枝甘麦龙骨牡蛎汤”把她稳住，随后说，不用担心，我不行，咱还有师傅。我、我们科有个师傅，陈学忠老师，全国名中医，每周三到我科查房，专治疑难杂证及各种怪病，如果没效，下周三下午过来。果然没有效，下周三过来了。
既往史：无特别，其母42岁停经，初中语文老师，班主任，夫妻感情好，自述平素怕冷、手足偏冷、衣服比别人稍多一点。
一诊 2023年9月6日 下午 刻诊：潮热，大汗出，每40分钟到1小时1次（自己打了表的），日夜不断，汗后不畏风寒，但须常换内衣内裤，一日数次，很是烦人，夜间也会热醒，严重影响睡眠、工作。4天前无明显原因又出现咽痒，干咳頻频，自服阿奇霉素等，不效。纳可、二便可，舌体适中，舌淡，苔薄白，脉弦细。
初步中医诊断：汗证、咳嗽
病机：虚阳上浮
治法：温肾潜阳，温阳活血止咳
方药：潜阳封髓丹合慢咽汤。
急则治其标，且咳嗽不愈后会加剧出汗，陈老一开始准备用麻辛汤十白芍（合桂枝汤意）十白附片（久汗，大汗伤阳，且平素怕冷），已开好了，患者准备离开，陈老师突然说，且慢，不能循常法。患者主症是严重的潮热、汗出，考虑肾阳不足，虚阳上浮为主，咳嗽是个小兼症，换用潜阳封髓丹合慢咽汤。
砂仁20g 龟板 30g 白附片 30g 炙甘草15g
盐黄柏15g 肉桂10g 干姜20g 龙牡各30g
浮小麦60g 细辛9g 五味10 g 青果15g
当归10g
水煎服，4付服1周
二诊 9月13日 下午 咽痒，咳嗽明显好转，但潮热，汗出没有好转，守上方。
三诊 9月20日 下午，偶有咳嗽，咽痒，去细辛，干姜换炮姜10g余同上方。
四诊 9月26日 下午， 呼吸道症状完全缓解，潮热不减。换用引火汤， 熟地90g麦冬30g五味孒15g杜仲20g
枸杞30g
国庆放假，半月量8副
五诊 10月10日病情没变化。二仙汤加封髓丹。
六诊 10月1 8日没变化，引火汤加封髓丹
七诊 10月25仍没变化，守上方
八诊 11月1日仍没变化，跟诊的老师们也很着急，师傅可否试用二加龙牡汤，那就当小白试试，师傅给了大家一个机会。
九诊 11月8日再次就诊，病情仍没变化，师傅认真重新询问了病情，“40岁停经，雌激素水平低下，经水早绝，尔后潮热汗出”，脸上露出了轻轻的微笑，看着大家。病人刚叙述完，旁边跟诊的侯秀云偪主任，率先发表了自己的意见，师傅可否用益经汤（上次我的一位朋友同样的情况就是服用师傅开的益经汤完全治愈的)。师傅会心一笑，“就是它了，经水早绝，傅青主的益经汤，”，打趣的说，“侯老师开的方哈”“治好了功劳算侯老师的，治不好责任算师傅的”。
熟地黄30g 杜仲20g 党参30g川明参30g
白术15g 山药15g 柴胡15g当归15g
丹皮20g 白芍15g 酸枣仁15g
益经汤原方4付，代煎6日量。吃了三天，其老公来电（周老师，还是没有变化，怎么办呢），我说，相信陈老师，再坚持下。第4天（周日）继续喝下去，潮热突然大减，周二诸症完全消失。
十诊 11月15日，周三下午 患者说，没有汗了，也不潮了，昨日开始，一点点都没有，近日有点受凉，鼻塞，流涕，言毕，脸上露出了久违的笑容。刚说完，大家终于长长的舒了一口的气，几乎要欢呼起来，坚持终于有了回报。上方（加葱白3根，生姜3片）四付6日量
十一诊 11月22日感冒也好了，仍然没汗、没潮热了，去生姜，葱白，上方4付。
十二诊 11月29日仍无潮热，出汗，无不适。党参减量15给，余守上方，
12月1日晚，其老公发了个微信（周老师，汪xx 昨天来月经了，量还好）。
讨论：本例患者是我院检验科一位同事的老婆，自述从小怕冷、手足寒，但生小孩后就明显好多了，平时较普通人衣服要稍多穿一些，一位初中班主任语文老师，平时工作也较忙，压力也不小。她发病时刚过40岁生日几天，主症是突然停经及严重的潮热、汗出，雌激素水平低下，睡眠还可以，情绪稍烦躁。
据调查，中国女性绝经的平均年龄为48--52岁，进入围绝经期的平均年龄为46岁，40岁--45岁之间绝经称为早绝经，40岁以下绝经称之为卵巢早衰。在绝经前后的一系列相关症状统称为绝经综合征（旧称更年期综合征），绝经的本质是卵巢功能衰竭。正常年龄的绝经是卵巢功能的自然衰竭，一般不用特别处理。但过早的绝经会对心血管、骨骼、认知等产生持续的不良影响。
本患者出现症状时，年龄刚过40岁，严格来说，属于早绝经，也可以看作是早绝经和卵巢早衰之间的状态。现代医学的卵巢早衰，是指女性 40 岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高（FSH> 40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有潮热、盗汗、 阴道干涩等围绝经期症状，是早发性卵巢功能不 全（POI）的终末阶段。其发病率约为1%，并呈逐年上升的趋势，目前指南推荐的治疗方法主要为激素补充治疗 ，该法可改善患者的临床表现，但在帮助卵巢早衰患者生育方面暂无有效方法，且即使使用最接近天然的激素，也可能增加乳腺癌的发生率及其他的不良反应。相比之下，中医药的优势就比较明显，故患者后来很快也选择了中医。
本患者属于《傅青主女科》率先提出并阐发的“年未老经水断”，也可称其为“经水早绝”。
《素问·上古天真论》 曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…… 七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”揭示了女子月经与 “天癸、任脉、太冲脉”有关，天癸来源于先天之精，藏于肾，任脉、太冲脉均起于胞中，三者与肾的盈亏密切相关。而肾为先天之本，肾精亏虚、气血失调，则影响肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴正常的生理功能。
可见女子“经水早绝”，其根本原因在于肾精亏损，故历代医家多从肾论治本病。
傅青主也认为，“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血， 实非血，所以谓之天癸。”“故强调“经水出诸肾”“肾水足则月经多，肾水少则月经少”。经水由肾之阴精化生，受肾阳之气影响，故其色似血，但不完全等同于血。故提出了治疗本病的基础也是大补肾水。
《傅青主女科》又言：“经云：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！”，“然则经水早断，似乎 肾水衰涸，吾以为心、肝、脾气之郁者，盖以肾水之生，原不由于心、肝、脾，而肾水之化，实有关于心、肝、 脾……倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣矣。”强调本病的另一个原因，表面上似乎是血枯经闭或者肾水衰涸，但其实是由于心、肝、脾三脏任何一脏的气郁或功能失常，影响到肾水化生经血的功能。
心主血脉，“心行血，贯五脏”，心血不足，全身失养，经血不足，肾水也不足。《黄帝内经》“心者，五脏六腑之大主也。。。。。心动则五脏六腑皆摇”。
肝藏血，为经水之源；主疏泄，调节经水、气血、情志、脾胃等的正常功能，肝肾同源，相互滋生，相互影响。《临证指南医案》载“女子以肝为先天”，故有人说“其人善于调肝，则善治百病”。
脾统血、主运化，脾气充足，气血得以化生，肾精得以充养，经血方能按时而生。李东垣《兰室秘藏》曰：“妇人脾胃亏虚 …… 而致经水断绝不行。”“脾胃一虚，百病丛生”。
五脏相生相克，相互影响，金水相生。。。。。。
可见由于心、肝、脾气之郁（包括肺之郁)，也会导致肾水化源不足而逐渐亏损，最终导致肾水虚损，肾精不足。
故傅青主认为，“年未老经先断”的病机主要是肾精、肾水不足，同时兼有心、肝、脾之气郁。故治疗需四经同调，傅青主将其概括为“散心肝脾之郁，而大补肾水”，“仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣，方予益经汤”。即补肾水为主，柔肝养血解郁、健脾宁心安神。
益经汤原方：
大熟地（一两，九蒸），白术（一两，土炒），山药（五钱，炒），当归（五钱，酒洗），白芍（三钱，酒炒），生枣仁（三钱，捣碎），丹皮（二钱），沙参（三钱），柴胡（一钱），杜仲（一钱，炒黑），人参（二钱）。
水煎。连服八剂而经通矣，服三十剂而经不再闭，兼可受孕。
此方心肝脾肾四经同治药也。妙在补以通之，散以开之；倘徒补则郁不开而生火，徒散则气益衰而耗精；设或用攻坚之剂，辛热之品，则非徒无益，而又害之矣。
眉批：善医者，只用眼前纯和之品，而大病尽除；不善医者，立异矜奇，不惟无效，反致百病丛生。凡用药杂乱，假金石为上品者，戒之！戒之！
方中重用熟地大补肾水、少佐杜仲温补肾阳，阴阳双补；重加白术、山药脾肾双补，先后天相互滋生；人参大补元气，配熟地、杜仲，益肾；配白术、山药健脾，配沙参益气生津，气阴双补；配当归、白芍养血活血、养肝柔肝，益气生血，气血双补；配枣仁养血柔肝，养心安神；少许柴胡、丹皮疏肝解郁，清泻郁热。全方以补通之，以散开之。兼顾心、肝、脾、肾四脏，旨在补肾疏肝，健脾养心。肾精得补，气血、气阴得养，心肝脾之郁得散，经水乃正常来潮。
当代妇科泰斗广州中医药大学罗元恺教授也认为，经水早断病机为肾精亏虚，阳亦不足，应补肾填精，心脾同治，兼顾疏肝解郁，完全继承了这一学说。
回顾本患者的就医历程，苦苦治疗了3年，也算是曲折辛酸了，够坚持了，但就是疗效不好，几乎要放弃。开始师傅也是几易其方，但重新询问了病情，掌握了病机，很快调整了治疗思路，最终找到了有效的办法，果然应正、实践了傅青主的正确的理念、思路。
治病必求于本，“不止潮而潮自止，不止汗而汗自止”，师傅做了完美示范，谢谢师傅。
师傅常说，病人是我们的老师，一定要善待病人，认真学会倾听患者的声音，答案就在病人的身上；要感谢病人，自费、自愿、甘心当我们的小白鼠，是他们的的信任才让我们亲眼看到了经方、古方的疗效、看到了经典的价值，看到了中医的价值呀。
从这一患者身上，可以发现，由于目前患者太多，时间有限，有时我们几乎没有更多的时间去听完我们每一位患者的述求，可能是，病人还没说完，话已打断了，方已开好了，下一个已经就位了？。。。。。。原料都不足，如何能烹调出一道好菜。
从这一患者身上，也深深体会到了大师传承的重要性，以及读经典的重要性。而大师传承如同站在了巨人的肩膀上，捷足而先登，海阔而天空，感谢庆幸我们身边有这样一位大师-----师傅。
同时师傅还催促着我尽快完成病案，以便师傅工作群的更多的师兄姐妹能尽快的看到这篇医案，从而更快的更好的为更多的患者服务，大医风范尽显。
谢谢师傅，总是在我们迷茫的时候，站出来引领着我们前行。
傅青主言，服八剂而经通，而师傅最终四剂而潮热、大汗止，十三剂而经通，昨日12.15日，已一月，再次随访，仍好。