张利1 陈学忠2
（1.成都市双流区中医医院；2.四川省第二中医医院）
摘要：该患者患慢性尿路感染（慢性尿道炎）5年，每于月经后出现尿频尿急尿痛，伴口渴、手足心热，曾服用知柏地黄丸、龙胆泻肝汤等中药近半年，疗效欠佳，经陈老处猪苓汤原方获显效。
一、医案
沈某某，女，31岁，已婚未育，职员，2023年11日13日初诊。
主诉：反复尿频、尿急、尿痛5年，加重10月。
病史：患者5年前开始每于月经后出现尿频、尿急、尿痛，反复发作，在外院诊断为慢性尿路感染（慢性尿道炎），经治能好转，但病情反反复复，每年均急性发作一次。10月前患者出现急性尿路感染后，上述症状加重，并出现尿道口红肿，每次月经后就出现上述症状，在8-9天时症状最明显，第10天自行缓解，伴口渴、手足心热，晚上起夜一次，曾就诊于多家医院或诊所，完善肾功能、尿常规、尿蛋白定量、泌尿系彩超等检查，除尿隐血3+外，余检查均正常，接诊医生或考虑肾虚，或考虑肝胆湿热，给予知柏地黄丸、龙胆泻肝汤等中药治疗，疗效欠佳，患者深感痛苦，遂通过小鹿医馆求治于陈老。
诊时症见：体温正常，尿频、尿急、尿痛、尿道口红肿，于每次月经后出现上述症状，在8-9天时症状最明显，第10天自行缓解，伴口渴、手足心热，晚上起夜一次，多梦，月经色深红，有血块，周期正常，无痛经，无腰痛、小腹痛等不适，无潮热盗汗，进食稍多后腹胀，服香砂养胃丸能缓解，大便每日一次，不成形，色黄，舌质淡胖、黄白腻苔，脉不详。
诊断：淋证。
辨证：阴虚湿热证。
治则：滋阴清热，利湿通淋。
处方：猪苓汤
猪苓15g 茯苓30g 泽泻30g 滑石30g
阿姣15g（烊化）
煎服法：7剂，每剂前4味药加水900ml，煎取600ml，加入次阿姣烊化，分3次温服，每日一剂，每日3次。
二诊：11月20日。患者反馈，此次服药正值经期结束，现尿热缓解90%，尿痛缓解80%，口渴、手足心热也有缓解，尿道口轻压仍有疼痛感，但不红肿了，想尿尿时尿道口仍有刺激感，仍有尿频尿急，仍多梦，大便每日一次，便稀，服药后有点拉肚子，前方加砂仁15g，黄柏10g，炙甘草15g。
猪苓15g 茯苓30g 泽泻30g 滑石30g
阿姣15g（烊化）砂仁15g（后下） 黄柏10g 炙甘草15g
煎服法：7剂，煎服法同前。
二、讨论
尿路感染是最常见的感染性疾病之一，其中非复杂性的一般1～4周即可痊愈，但临床上大约10%的患者会迁延不愈、反复发作，其中，每年发作≥3次则被定义为反复发作的尿路感染。由于女性解剖结构的因素，女性尿路感染发病率高于男性，研究表明大约三分之一的女性在24岁之前至少有一次该病患病经历，因此，女性反复尿路感染患者是一个较大的群体。该病的治疗上多应用抗生素，然而随着抗生素广泛应用，导致了细菌耐药甚至菌群失调，为临床一大难题。
尿路感染属于中医“淋证”范畴。《金匮要略》曰：“淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中。”《诸病源候论·诸淋病候》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱湿热故也。”认为本病病机属于肾虚、膀胱湿热，而女性反复尿路感染多以肾虚为主，兼湿热留恋证。该患者由于湿热留恋膀胱尿道不解，故反复出现尿频尿急尿痛；热邪稽留日久，伤阴耗液，故口渴；阴虚则火旺，故手足心热，月经色深红；夜间爱起夜，尿路感染缠绵不愈，进食多后腹胀，说明禀赋素虚，先天之脾肾不足；经期时正气不足，易感邪复发；舌质淡胖示脾肾不足，黄白苔提示湿热内蕴。故辨证为阴虚湿热，治以滋阴清热，利湿通淋，方选猪苓汤。
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，可见其主要用于治疗水热互结证，证见小便不利、发热、口渴欲饮或心烦不寐等。古籍记载猪苓汤为祛湿剂，有利水、养阴、清热之功效，证见发热、水热互结、阴亏津伤、发热心烦、渴欲饮水、小便不利，或兼有咳嗽、呕恶下利，或尿血、血淋属阴虚有热者。
方中以猪苓为君药，淡渗利水；泽泻与茯苓利水泄热并健脾，为臣药；滑石清热利水，阿胶滋阴止血，防利水太过而伤阴，共为佐药。本方以清热利湿为主，同时顾护阴津，使邪去而正复。现代药理研究表明，猪苓汤具有利尿、抗炎作用，同时有抑菌、保护肾脏的功能，多用于尿路疾病的治疗。
该患者一诊时辨证为阴虚湿热证，予猪苓汤原方而获显效；二诊时患者病情好转，考虑患者尿热尿痛明显好转，但仍尿频尿急，考虑肾水不足，心火移热小肠，故加封髓丹以清心火、滋肾水，交通心肾而固本。陈老谙熟经典，并融会贯通，临床经验丰富，故能跳出常规思维的禁锢，多年顽疾，用区区五味药就应手而愈，实为我辈楷模，也激发我等读经典、跟名师、勤临床，懂变通的热情。