文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者会厌肿物切除术后2月，进食困难，身体消瘦，陈学忠教授运用会厌逐瘀汤以行气活血，疗效显著。
关键词：喉痹 逐瘀汤
医案：
患者，王某，男，66岁,因“会厌肿物切除术后2月余，乏力心累10余天”于2023年07月28日在我院住院治疗。
现病史：入院2月前患者因“反复咽部异物感4月余”入住我院耳鼻喉科，在全麻下经支撑喉镜行会厌囊肿切除术，切下肿物送病检（家属诉良性结果，未见报告），症状缓解后出院。自诉术后咽部异物感且疼痛不适，吞咽困难，饮食差，体重明显减轻，多次院外及我院门诊诊治，完善喉镜未见明显异常，完善胃镜（2023-06-25，本院）检查：反流性食管炎（LA-B），慢性萎缩性胃炎(C1)伴胆汁反流，C14呼吸试验（-），予以抑酸护胃、促进胃肠蠕动、保护胃黏膜等治疗后症状无明显缓解。入院10余天前患者肢体乏力，行走漂浮，活动后心累、气紧，咽喉疼痛，进食困难，无腹痛、腹泻，无恶心呕吐、呼吸困难等，为进一步治疗，遂今日至我院就诊，门诊以“1、乏力待诊 2、会厌肿物切除术后”收住我科。自患病以来患者精神差，焦虑状态，饮食差，睡眠一般，小便正常，大便不成形，近2月体重减轻10kg。
既往史：患者半月前因“全身多处关节疼痛”我院就诊，诊断为“1、痛风性关节炎 2、类风湿性关节炎”，予硫酸羟氯喹片0.2g po tid抑制免疫，非布司他片10mg po qd降尿酸，塞来昔布胶囊200mg,po qd止痛对症治疗。
刻见症：咽喉部疼痛，咽部异物感，咽干，吞咽时疼痛加重，饮食困难，自诉喝水都困难，善太息，饮食差，食后腹胀，身体消瘦（舟状腹），肢体乏力，气短，双下肢轻微水肿，大便稀溏，小便正常，舌质红偏瘀暗，苔薄白微腻，脉细弱。
中医诊断：喉痹
证型：血瘀气滞，脾气亏虚
治法：行气活血，益气健脾
方药：会厌逐瘀汤加减
生晒参 30g 山药40g 燀桃仁 10g 红花 15 g
甘草 15g 桂枝 15g 生地黄 15g 当归 12g
赤芍 10g 玄参 15g 降香 10g 麸炒枳壳 15g
柴胡 15g 桔梗15g
中药6剂,1日1剂，水煎服，150ml tid
二诊（2023-08-04）：患者诉服药4剂后诉咽喉部疼痛减轻，吞咽疼痛好转，饮食较前改善，可流质饮食。服药6剂后咽喉部稍感疼痛，偶可进食主食。刻见症：患者诉咽喉部稍疼痛，咽部异物感，咽干减轻，可流质饮食，偶可进食主食，饮食改善，饮食后腹胀减轻，频繁呕吐涎液，肠鸣，双下肢水肿明显，肢体仍感乏力，气短，二便正常，舌质红偏瘀暗，苔白腻，脉细弱。考虑患者血瘀气滞，脾气亏虚，痰饮内停。在原方基础上加用苓桂术甘汤+黄芪防己汤以益气健脾，通阳利水，加用生姜、半夏和胃止呕，具体方药如下：
生晒参 30g 白术30g 燀桃仁 10g 红花 15 g
甘草 15g 桂枝 15g 生地黄 15g 当归 12g
赤芍 10g 玄参 15g 降香 10g 麸炒枳壳 15g
柴胡 15g 桔梗15g 茯苓30g 黄芪120g
防己30g 生姜15g 法半夏12g
中药4剂,1日1剂，水煎服，150ml tid。
患者服药后咽痛症状消失，正常饮食，咽部异物感减轻，乏力、气短缓解，双下肢轻度水肿，仍诉呕吐涎液，频率降低。患者自觉症状明显缓解，要求出院。效不更方，带药7付出院。1月后门诊随访，诉偶有咯吐涎液，余无特殊不适，面露喜色，饮食正常，体重增长5kg。
讨论：
咽喉乃人体饮食、气息之要道，是周身经脉循行之要冲。咽司吞咽，喉行呼吸和发音，方寸之地，性命攸关。咽部疾病的发生，也不外六淫外感、七情内伤、饮食劳倦等内外因两个方面，或内外诸因干扰脏腑，致使脏腑功能失调，阴阳失和，气机不畅，血滞脉络，咽喉失利而为病。本例患者肿块发于会厌，近于喉系，2月前行手术治疗，咽喉部损伤，瘀血阻滞，血瘀气滞，不通则痛，故咽喉部疼痛，饮食后加重；脾虚运化失司，机体失于濡养，故腹胀、大便稀溏、身体消瘦；《素问.至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”，该患者脾气亏虚，运化水液功能失司，痰饮内生，痰浊中阻，胃失和降，胃气上逆，故呕吐涎液，饮走肠间，故见肠鸣，饮溢于肌表，故见水肿；患者吞咽功能障碍，长期处于焦虑状态，情志不舒，肝气郁结，故善太息。该病案总病机为血瘀气滞，脾气亏虚。故陈老采用会厌逐瘀汤+人参、山药等以行气活血，益气健脾。二诊时患者脾虚水液代谢障碍明显，故陈老在原方基础上加用苓桂术甘汤+黄芪防己汤以益气健脾，通阳利水，以获奇效。
会厌逐瘀汤来源于《医林改错》，系王清任所创诸逐瘀汤之一。原为“治痘疹五、六天后饮水即呛”而设，方中桃仁、红花、当归、赤芍活血化瘀；配柴胡、枳壳调理气机，行滞散结，可使气行血行而瘀血自去；生地配当归养血活血，能使瘀去而不伤阴血；桔梗、玄参、甘草清利咽喉，解毒消肿。诸药合用共奏活血化瘀、行气散结、消肿利咽之功。
临床上陈老常运用清代名医王清任创立“逐瘀汤”系列诊治疾病，疗效确切。“逐瘀汤”系列主要包括血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身通逐瘀汤及补阳还五汤，称为“六逐瘀汤”。六方均用川芎，或配以桃仁、红花，或伍以赤芍、当归为基础加减组成，同具活血祛瘀止痛之功，主治瘀血所致之证。其中血符逐瘀汤配有行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝，故宣通胸胁气滞，引血下行之力较佳，主治胸中瘀血证；通窍活血汤配有通阳开窍的麝香、老葱、生姜等，重在活血通窍，主治瘀阻头面证；膈下逐瘀汤配有香附、延胡索、乌药、枳壳等疏肝行气止痛药，故行气止痛效果较好，主治膈下瘀阻证；少腹逐瘀汤配有辛热温通之干姜、小茴香、官桂，故温经止痛作用较优，主治寒凝血瘀少腹证；身痛逐瘀汤配有秦艽、羌活、地龙等，故长于宣痹通络止痛，当用于瘀阻脉络之肢体痹痛或关节疼痛等证；补阳还五汤配有黄芪、地龙以益气通络，主治中风之气虚血瘀证。