张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都610031，E-mail:1837406162@qq.com
2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者王××，女，67岁，因“乏力3+月”就诊。中医诊断：伤暑 治法：清暑益气 处方：清暑益气汤加减
关键词：清暑益气汤 伤暑 陈学忠
医案：
患者王××，女，67岁，2023月08月07日初诊。
现病史：患者因“乏力3+月”就诊，陈老仔细询问病情，患者自诉3+月前患者无明显原因出现头昏、乏力，两周前出现腹胀，伴心慌、身强、胁肋也胀不舒服、嘴唇木、干裂，大便2-3天一行，小便频数等症状。无发热，无黑朦，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。舌体胖大有齿印，舌质淡红偏瘀暗，苔白黄微腻，脉弱。
诊断：暑湿
证型：伤暑证
治法： 清暑益气
方药：清暑益气汤加减，方药如下：
黄芪30g 苍术10g 升麻15g 南沙参30g
白术10g 陈皮10g 建曲30g 泽 泻15g
炙甘草15g 盐黄柏15g 当归12g 麦 冬15g
青皮10g 葛根80g 五味子10g 荷叶15g
人参叶15g 大枣15g 生姜3片
中药3付,每天一剂 每日三次,口服。
2023年08月10日二诊，患者自诉服药后前症减轻了3成，口唇干裂较前改善，裂口变小，腹胀较前减轻，乏力较前缓解，头晕稍缓解，身强、胁肋也胀不舒服减轻故降葛根至50，大便现每1-2天一行。舌体胖大有齿印，舌质淡红略暗，苔薄白微黄，脉弱。效不更方，续用前方加减。
诊断：暑湿
证型：伤暑证
治法： 清暑益气
方药：清暑益气汤加减，方药如下：
黄芪30g 苍术10g 升麻15g 南沙参30g
白术10g 陈皮10g 建曲30g 泽 泻10g
炙甘草10g 盐黄柏15g 当归12g 麦冬15g
青皮10g 葛根50g 五味子10g 荷叶15g
人参叶15g 大枣15g 生姜3片
中药5付,每天一剂 每日三次,口服。
2023年08月16日三诊，诉乏力现明显缓解，其余诸症基本好转。效不更方，前方去荷叶，续方5剂巩固疗效，
分析讨论：患者系中老年女性，渐老体弱，因暑热侵袭，耗伤气津致病。暑为阳邪，其性炎热，暑气通心，暑热扰心则心慌；暑易伤津耗气，故见口渴唇干，体倦少，气精神不振，脉虚。此为暑伤气津之证。若单用益气生津，暑热不除；若只清热解暑，则气津难复。唯有清热解暑与益气生津并用，方可奏效。
今暑邪干卫，故身热自汗。将人参换成人参叶有补中带表，大能生胃津，祛暑气，降虚火，利旧肢头目之意，加入荷叶清暑利湿，升发滑阳，黄芪、甘草补中益气为君；甘草、橘皮、当归身甘辛微温养胃气，和血脉为臣。苍术、白术、泽泻渗利除湿。升麻、葛根苦甘平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气。肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者，滋其化源。以五味子酸甘微寒，救天暑之伤庚金为佐也。
清暑益气汤出自李东垣的《脾胃论》，方由黄芪 苍术 升麻 人参 炒曲 橘皮 白术 麦冬 当归身 炙甘草 青皮 黄柏 葛根 泽泻 五味子组成。为清暑益气，除湿健脾之方，用于治疗平素气虚，又感受暑湿，而导致的身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，不思饮食，胸满身重，大便溏薄，小便短赤，苔腻脉虚者。此病皆由饮食劳倦，损其脾胃，乘天暑而病作也。
从方药组成看，本方由补中益气汤以葛根易柴胡，加苍术、黄柏、神曲、青皮、麦门冬、五味子而成。补中益气汤治疗内伤气虚。病发于暑天土令，而非春季木令，故不用行少阳经之柴胡，而代以行阳明经之葛根，且葛根有“益阳生津”之用。苍术、黄柏针对湿热而设。《丹溪心法》中二药相伍名二妙散。“治筋骨疼痛因湿热者”。本方中用治“湿热成痿”。神曲、青皮消食快气，针对“心下膨痞”而设。《脾胃论》中有：“湿热大胜，主食不消化，故食减，不知谷味，加炒曲以消之。” 青皮的消食作用往往被医者忽视，《汤液本草》青皮条下：“《液》云：主气滞下食，破积结及膈气。” 麦门冬、五味子合人参为生脉散，针对暑伤气阴而设。《脾胃论》中有：“复加五味子、麦门冬、人参泻火，益肺气，助秋损也。此三伏中长夏正旺之时药也。” 黄柏、麦门冬、五味子，都属于“随时用药”之例。胸满气促，外感邪实引起者，黄芪、升麻必在当禁之列。而内伤气陷用黄芪、升麻最佳，后世医家张锡纯治疗胸满气促之升陷汤，同样也用到了黄芪、升麻。此病皆因饮食失节，劳倦所伤，日渐因循，损其脾胃，乘暑天而作病也。李东垣明言，清暑益气汤证是在内伤病的基础上暑天发病或伤暑而发。
吴鞠通说：“治外感如将”，“治内伤如相”。用参、术，可从“治内伤如相”理解。
《内经》云∶阳气者，卫外而为固也。炅则气泄。
《素问·生气通天论》：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”
《素问·举痛论》：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。九气不同，何病之生？……炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣。”
赵献可在《医贯》中说：“伤暑而苦头痛，发躁恶热，扪之肌肤大热，必大渴引饮，汗大泄，齿燥，无气以动，乃为暑伤气，苍术白虎主之。若人元气不足，用前药不应，惟清暑益气汤或补中益气汤为当。大抵夏月阳气浮于外，阴气伏于内。若人饮食劳倦，内伤中气，或酷暑劳役，外伤阳气者多患之。法当调补元气为主，而佐以解暑。”
以“清暑益气汤”命名的方剂历史上有两个，一是金元时代名医李东垣的《脾胃论》 中有清暑益气汤一方，二是清代温病学家王孟英的《温热经纬》中亦有清暑益气汤一方。虽然名字相同，但二者的药物组成不同，功用和主治亦不同。
王氏清暑益气汤是治疗夏季感受暑热而引起的热性病的常用方剂。因为有暑热仍盛，气津已伤的特点，治疗时不但要清其暑热，还须益气生津，方能达到治疗目的。王氏清暑益气汤中，药物分为两组.一组为黄连、知母、竹叶、西瓜翠衣、荷梗，能清热解暑；另一组为西洋参、石斛、麦冬、粳米，能益气生津，两组配合，共成清热污火、益气生津之用。
王氏清暑益气汤与东汉张仲景《伤寒论》中的白虎加人参汤功能相似，二者均有清热解暑、益气生津作用，均可用于暑热未退、津气两伤之证，但白虎汤清泄暑热之力较强，治暑热炽盛而津气耗伤不甚者，而王氏清暑益气汤养阴益气生津之力较好，治暑热之势稍减而津气损伤较甚者。临证时必须权衡暑热与津气耗伤的轻重缓急而加減用之。综观本方，凡热性病见热邪未退，而正气已伤，身热而兼气津两伤之症者均可酌情应用。
李氏清暑益气汤若脾胃素虛，夏季感受暑湿之邪而病者，当用李氏(东垣）清暑益气汤治疗。李氏清暑益气汤与王氏清暑益气汤，名同实异。李氏清暑益气汤是由补中益气汤去柴胡加味而来，重在益气、除湿、健脾，“虽有清暑之名，而无清暑之实”李氏清暑益气汤主要用于治疗脾胃素虛，又感暑湿之证。对湿热内蕴内伤杂证，本方亦可选用。
两方比较中医治病是辨证施治，而不是单纯的辨病治疗，常常有“同病异治、昇病同治”的情况。以清暑益气汤为例，王氏和李氏的清暑益气汤都可以治疗同一种疾病暑温病（暑季外感热病），所治病名相同，但是证型不同，一个是暑热伤津耗气之证一个是暑热兼湿之证，低热，而湿像明显。这就是同一种疾病治疗方法却不同；无论是外感热病，或是内伤杂证，不同的疾病，只要在疾病过程中见到同样证侯时，均可应用同一处方治疗，如前面提到的李氏清暑益气汤。同病异治，异病同治体现出了中医辨证论治的高度灵活性和高度原则性。
陈老在临床上该如何遣方用药，辨证精准十分重要，该医案充分体现陈老对于病因病机、用方遣药的精准把握，也启迪我等谨遵师训：读经典、跟名师、多临床，方能达到临证时得心应手。