1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：顽固性不寐多以气血失和、心肾不交证见，陈师运用自拟失眠合剂加减治之，临床收效显著，现择验案1则与同道分享。
关键词：失眠合剂、血府逐瘀汤、栀子豉汤、陈学忠
案例：
郑某，女，30岁，2023年08月14日首诊。
主诉：失眠1+月。
现病史：1月前无明显诱因出现失眠，入睡困难，情绪低沉，容易烦躁。遂求治于西医，诊断“抑郁状态”，开具相应抗抑郁西药，患者抗拒服用此类药品，后四处求治于中医，前医投以针灸、汤药后睡眠情况改善欠佳。今为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：失眠，入睡难1+月，情绪低沉，容易烦躁，纳食一般，小便调，大便干 1-2天1行，舌质暗红、舌尖红，苔白黄微腻，脉弦细。
中医诊断：不寐
辨证：气血失和，心肾不交
治法：行气活血，交通心肾
方药：失眠合剂合栀子豉汤
酒黄连10g 肉桂3g 生地黄60g 枳壳15g
北柴胡15g 酒川芎15g 桔梗15g 川牛膝30g
郁金15g 丹参30g 牡丹皮15g 龙骨30g
淡豆豉30g 炒栀子15g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2023年08月17日二诊
诊见：诉服药当天晚上入睡情况较前明显改善，情绪较前佳，大便先干后软1天1行。
处理：效不更方，继续予以前方6剂巩固疗效。
按语：
不寐在《黄帝内经》称为“不得卧”、“目不瞑”；认为是由邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”不寐的总体病机属阳盛阴衰，阴阳失交，其治疗原则有三，一是整脏腑气血阴阳的平衡；二是在辨证的基础上加以安神镇静；三是重视精神状态的调护。而长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，或伴有心烦、焦虑、舌质偏暗或有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”，临床可从气血不和论治，方选血府逐瘀汤加减治之。
此案患者虽病程不长，但舌质暗红说明存在瘀血的特征，舌尖红加之平素情绪急躁、低沉交相出现，乃心肾不交、气血失和的表现。故陈师治以行气活血，交通心肾，选用失眠合剂合栀子豉汤治之收效显著。
血府逐瘀汤出自《医林改错》，其具体组成为当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、川牛膝。陈师认为顽固性不寐乃慢性久病，久病及瘀则气血失和，阴阳失调，水火不济，心肾不交，进而造成失眠反复迁延，陈师通过诊治大量顽固性失眠的临床经验，对血府逐瘀汤加减化裁而拟方失眠合剂，乃血府逐瘀汤去桃仁、红花、当归、赤芍，加郁金、丹参清心除烦而行气活血，牡丹皮散瘀而清阴分虚热；再加以龙骨潜阳镇静安神，合用交泰丸之肉桂、黄连以交通心肾，全方共凑行气活血，交通心肾之功。
栀子豉汤出自《金匮要略》·呕吐哕下利病脉证治第十七：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。”《医理真传》中郑钦安认为“夫人一身，全赖水、火两字，水、火相依而行，彼此互为其根，火下降则肾脏温，水上升则心脏凉，此阴、阳颠倒之妙也。...栀豉汤一方，乃坎、离交济之方，非涌吐之方也。夫栀子色赤、味苦、性寒，能泻心中邪热，又能导火热之气下交于肾，而肾脏温。”又讲到“豆形象肾，制造为豉轻浮，能引水液之气上交于心，而心脏凉。一升一降，往来不乖，则心、肾交而此症可立瘳矣。仲景以此方治汗、吐、下后虚烦不得眠，心中懊憹者，是取其有既济之功。”当代中医名家李孔定老先生认为豆豉甘凉，功能滋肾宁心，开胃消食。虽其滋阴之力不及地黄、麦冬，但无麦、地呆滞碍胃之副作用。用于内热尚盛，阴未大虚者与栀子配合应用；外热尚盛，微见阴虚者，与葱白、银翘等配合应用。栀子豉汤的功效与黄连阿胶汤相同，也能清热养阴，交通心肾，但养阴之力较黄连阿胶汤小而已。
陈师用此案告诉我等在临床诊疗的同时也要不断学习各方名家对经方的认识与经验，应尊古而不泥古。