袁惠1，陈学忠2△
（1．成都市温江区人民医院，四川成都 611135；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：袁惠，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室温江师承班学员，主治医师，717805115@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者李某某，男，83岁，因“三叉神经痛3年”就诊，中医诊断：面游风，辨证属于阴阳失调、风邪中络，予以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤治之效果显著。
关键词：三叉神经痛 柴胡桂枝龙骨牡蛎汤 陈学忠
1、病案：
患者周某某，男，83岁，2023年6月12日初诊。
主诉：三叉神经痛3年。
病史：患者自3年前无明显诱因出现左侧额部及面颊部疼痛不适，疼痛呈针刺样、电击样，不定时发作，疼痛剧烈时连及左侧头部，无恶寒发热、头晕、视物旋转、脚踩棉花感等特殊不适，曾于川内某医科大学附属医院就诊，诊断为“三叉神经痛”，予“卡马西平 1片 一天两次 ”对症处理。患者四处求医，治疗效果不佳，症状逐渐加重，现用量已增至“卡马西平 2片 一天两次 ”，寝食难安，为求进一步治疗，求治于陈老处。
既往史：有“2型糖尿病”、“高血压”病史，自诉血压、血糖控制尚可，余无特殊。
刻下症见：左侧额部、面颊部反复针刺样、电击样疼痛，晨起6-7点、下午6-7点易发，影响生活，眠差，入睡困难，偶有胃痛不适，夜尿2-3次/晚，小便分叉，大便干结难解，4-5日一行，舌体胖大浅齿痕，舌质淡红稍暗，苔白微腻。
中医诊断：面游风
辨证：阴阳失调，风邪中络
治法：调和阴阳，祛风通络
方药：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合芍药甘草汤加味
柴胡 15g 桂枝15g 白芍60g 法半夏15g
党参30g 黄芩15g 生姜 3片 大 枣30g
炙甘草15g 牡蛎 30g 龙骨30g 僵蚕15g
酒萸肉15g
5剂，水煎服，一日一剂，每日三次，每次200ml沸水冲服。
二诊：2023年6月19日，患者诉服药第二天即感针刺样、电击样疼痛发作频率及程度均较前缓解，现服用卡马西平 1片bid治疗，大便较前易解、一日一行，舌体略胖大浅齿痕，舌质淡红稍暗，苔薄白黄，脉弦滑。前方调整山萸肉20g，加当归20g，续服5剂。
三诊：2023年6月26日，患者诉上服中药后三叉神经痛发作程度及频率较前进一步减少、约70%，仍服用卡马西平 1片bid治疗，大便易解、1-2日一行，舌体略胖大，舌质淡红稍暗，苔薄白，脉弦滑。前方加赤芍15g、煅赭石30g、天麻20g，具体药物如下：
柴胡 15g 桂枝15g 白芍60g 法半夏15g
党参30g 黄芩15g 生姜 3片 大 枣30g
炙甘草15g 牡蛎 30g 龙骨30g 僵蚕15g
酒萸肉15g 当归20g 赤芍15g 煅赭石30g
天麻20g
5剂，水煎服，一日一剂，每日三次，每次200ml沸水冲服。
四诊：2023年7月3日，患者三叉神经疼痛症状较前改善，大便易解、一日一行，舌体略胖大，舌质淡红稍暗，苔薄白，脉弦滑。效不更方，继续予以前方5剂。
五诊：2023年7月10日，患者本次服药后疼痛未再明显发作，偶有一过性闪电样感觉，现已减卡马西平 半片 bid口服，胃部隐痛亦较前缓解，大便易解，1-3次/天、时有稀便，舌体略胖大浅齿痕，舌质淡红稍暗，苔薄黄白微腻，脉弦滑。前方加炙甘草用量为30g，5剂，继续服用。
六诊：2023年7月17日，患者就诊前3日（7-13）已停卡马西平口服，疼痛未反复发作，大便偏稀，偶有腹痛不适，泻后痛减，舌质淡红偏暗，苔薄白腻，脉滑。前方加茯苓30g，白术30g，续服5剂。
七诊: 2023年7月24回访患者，停口服西药后10天三叉神经痛未再发作、偶有一过性电闪样不适，腹痛好转，大便一日一行、成形，大喜，感激老师解决了困扰自己多年的顽疾。
2、讨论：
三叉神经是混合神经，为弟5对脑神经，也是面部最粗大神经，分为三支，主要负责将面部感觉传递至大脑，属于分管面部疼痛觉和温度觉的一种神经，面三叉神经痛俗称“脸痛”，是一种慢性疼痛性疾病。多发于高龄人群，以人体头面部三叉神经 分布区域内闪电样、烧灼样、难以忍受的剧烈性疼痛为主要临床症状。此外，长期处于负面情绪中，肝郁气滞以及郁久化火形成后，会逐渐上扰脑窍，导致疼痛发生，给患者带去诸多痛苦[1]。临床上对三叉神经痛患者治疗方式中，多是进行西医治疗。其中，卡马西平使用频率较高，能有效抑制三叉神经脊束-丘脑病理性的多元神经反射，继而发挥减轻患者疼痛功效。但随着临床对使用卡马西平治疗三叉神经痛患者深入研究发现，虽其能快速减轻患者痛苦，但一经停药后，患者症状会反复发作，甚至加重，即“治标不治本”，无疑增添患者痛苦。
三叉神经痛属于中医“面游风”、“头风”、“颊痛”、“厥逆”、“厥头痛”等范畴 。关于三叉神经痛见于诸多医学古籍之中，早在《灵枢·经脉篇》中可见类似症状：“三焦手少 阳之脉。主气所生病者……目锐眦痛，颊肿”。说明手少阳循行经过目外眦和颊部出现脸痛。《针灸甲乙经》提及厥逆病名：“当有所犯大寒，内至骨髓故令头痛，齿亦痛，病名日厥逆”。《难经》名为厥头痛。《卫生宝鉴》：“颊颔肿，引牙车不得开。”谓之颊痛颞颌关节闭合困难。《证治准绳》中说：“患颊车，皆如针刺火灼，不可手触，及至口不得开，言语饮食并废，自觉火光如闪 电”，描述了三叉神经疼痛如烧灼样、闪电样疼痛，难以忍受。《千金翼方》：“头 面游风如细针所刺。”孙思藐形容面游风痛如针刺。关于本病的病因病机，《诸病源候论》曰：“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也。”头是人体所有阳经汇聚之处，手足三阳巡经至额、面颊、下颌等，风邪趁体虚侵袭头面和体表肌肤引发头面痛。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也。”寒性收引凝滞，使表里内外经脉精气血运行不利而疼痛发作。《张氏医通》曰：“足阳明经络受风毒，传入经络遂患面痛。”认为风毒外邪侵袭手足阳明经脉致病。
“风邪易袭阳位”，该案患者老年、头面气血亏虚，风邪扰袭、邪气入经，脉络滞涩，故见头面掣痛难忍，额面气血循行不利，精血失养以致脉络衰涸而瘀，久病气血阴阳失调，邪侵扰袭更甚，疼痛进一步加重，故辨证为阴阳失调、风邪中络，治以调和阴阳、祛风通络，处方柴胡桂枝龙骨牡蛎汤平补阴阳、潜镇固摄而调和阴阳，其中桂枝温阳益气，党参养阴益气生津，合僵蚕息风止痉、祛风止痛，山萸肉补益肝肾、收敛固涩、调养精血，同时重用白芍养血敛阴、柔肝止痛，服药一周患者症状逐渐好转。二诊时根据患者病情，加当归养血活血促进气血通畅，增加山萸肉用量加强补肝肾、养精血之功；三诊时加赤芍增强活血之功、亦能通便，加代赭石潜镇摄纳、天麻息风止痉、祛风通络；五诊时加炙甘草用量，取“芍药甘草汤”之意，濡养筋脉、缓急止痛。纵观整个组方共奏温阳、益气、滋阴血、补肝肾、祛风邪、通经络之功，促进经络循行、提高神经修复。后患者症状进一步改善，逐渐停用西药，患者多年顽疾得以解决、疗效满意。
近日跟师，全程见证此案，深感老师的思路清晰、辨证准确、加减适宜，特整理以享大家。关于本病的治疗，陈老还曾以“潜阳封髓丹”治疗本病，但辨证属虚阳上浮者，亦取得了良好的效果，值得吾辈好好领悟学习。
参考文献：
[1]丘虎州，孙燕，李玉堂.深刺下关为主结合卡马西平治疗 顽固性三叉神经痛 1例[J].临床与病理杂志，2018，38（4）：905-907