肖柯1，陈学忠2
（1．双流区第一人民医院，四川双流 610200；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
摘要：患者王某，男，45 岁，以“反复夜间流涎3年余”就诊。中医诊断：流涎。辨证属脾阳虚，痰饮内停，治以温阳化饮，健脾利湿。以苓桂术甘汤合甘草干姜汤治疗。
关键词：苓桂术甘汤；甘草干姜汤；流涎；医案
王某，男，45岁，2023年6月13日初诊。
患者以“反复夜间流涎3年余”为主诉来诊，患者3年多来反复出现夜间睡觉时嘴角流涎，打湿枕头，伴有头晕沉、眼花、恶风，吹风后前额胀不适，咯白色粘痰，晨起时明显，汗多，无口苦口干不适。自述抽血检查提示血脂高，甘油三酯大于12.0mmol/l。纳眠尚可，长期大便不成型，每日一次，时有小便不尽感。未治疗，今日患者为求诊治，遂寻求陈老。
刻下症：神不佳，面色晦暗，舌体胖大，浅齿印，舌质淡红白苔，脉沉细。
查体：无特殊。
辅助检查：无。
中医诊断：流涎（脾阳虚，痰饮内停）
治法：温阳化饮，健脾利湿
选方: 苓桂术甘汤合甘草干姜汤
用药：桂枝30g 干姜30g 茯苓30g 炒白术30g
炙甘草15g
12剂 每日一剂，水煎取汁600ml， 1日3次，饭后温服。
2023年7月4日患者二诊，诉夜间流涎减轻，头晕沉恶风改善，汗多，纳眠可，大便不成型。原方茯苓加至60g，余不变.继服12剂。
2023年7月17日患者三诊，诉夜间流涎不明显，头晕沉恶风明显好转，纳眠可，大便成型，每天一次。患者诉血脂高，希望通过中医药降血脂。前方加泽泻30g，继服12剂。
讨论：
流涎在《内经》中称“涎下”,在《伤寒论》、《金匮要略》中称:“口吐涎”,小儿口中流涎,则名“滞颐”,如《诸病源候论》说“滞颐之病,是小儿多涎唾流出,渍于颐下,此由脾冷液多故也。”现代医学认为睡觉时流涎病因可能为：睡觉姿势不对、⼝腔卫⽣不良、⼤脑兴奋过度、⾯神经炎或中风、药物因素等。中医五行学说中五液之一涎出于口，口为脾之窍，故曰“涎为脾之液”。中医认为，成年⼈流涎，是脾胃功能失调的⼀种表现。若脾胃虚寒，水液不化，冷涎上逆则口淡乏味，泛恶涎多；若胃火炽盛，热灼津伤则口燥涎少；若胃有停食、虫积或湿热蕴结，则常见口角涎液自流，入睡尤甚，小儿更为常见。
苓桂术甘汤，出自《伤寒论》方。组成：茯苓四两，桂枝三两，白术、甘草各二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。具有温阳化饮，健脾利湿的作用。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。方中茯苓甘淡健脾，淡渗水饮，引逆气下行；桂枝辛甘温，通阳化气，降逆平冲；白术甘苦温，健脾利水，燥湿化饮；炙甘草益气健脾。本方甘能补脾，淡能利饮，苦能燥湿，辛温能通阳，方性平和。
甘草干姜汤，出自《伤寒论》方。组成：炙甘草四两，干姜二两。具有辛甘化阳，温中散寒，温阳肺胃。主治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，误用桂枝汤解表之后，出现咽中干，烦躁吐逆，肺痿，吐涎沫而不咳者。
该患者为中年男性，反复夜间睡觉时嘴角流涎，长期大便不成型，晨起咯白色痰，结合患者舌体胖大浅齿印，舌质淡红白苔，脉沉细。考虑患者为阳虚体质，脾阳虚水液运化失常，痰饮内停所致。患者头晕沉、恶风，考虑痰饮上逆，阳虚不固所致。中医辨病辨证属于流涎（脾阳虚，痰饮内停）。予以苓桂术甘汤加味治疗。治以温阳化饮、健脾利湿。方中桂枝辛甘温，通阳化气，茯苓甘淡健脾，淡渗水饮，炒白术甘苦温，健脾利水，燥湿化饮；炙甘草益气健脾，加干姜即甘草干姜汤，温中散寒化饮。全方共五味药物达到温阳化饮，健脾利湿功效。患者一诊后流涎症状减轻，头晕沉恶风改善，大便仍不成型。二诊中加重茯苓用量，加强健脾利湿作用。三诊患者症状明显改善，患者血脂高，加泽泻利湿化浊降血脂。师父常教导我们，学习中医一定要理论自信，要学好中医经典。临床治病要辨证准确，用药精简，不搞大包围。此病案师父仅用寥寥五味药，却解决了患者三年多来的困扰，值得我辈好好学习！