1.冯平凤 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，规培医师E-mail：1558861097@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师 E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者怕冷30余年，诊断为畏寒，辨证为阳虚血瘀证，陈老以血府逐瘀汤合桂枝加附子汤加减，活血化瘀，温阳固表治之效果显著.
关键词：怕冷、畏寒、血府逐瘀汤、桂枝加附子汤、血瘀，温阳，陈学忠
病例：
席某，男，80岁， 2023年06月12日初诊
主诉：怕冷30余年。
现病史：30余年前患者不明原因出现怕冷明显，冬天夜间睡觉需盖7-8床羽绒被方可得温，夜间3-5点怕冷最明显，需起床加穿羽绒服方可再次入睡。上述症状天时转暖或进入夏令时节后有所缓解，患者曾在外医指导下针刺太渊穴后，夜间怕冷情况有所改善，但自今年开始针刺太渊穴收效甚微。患者曾因上诉症状四处求医，未见明显好转，前医曾以“肾阳虚”的思路治之收效不佳（具体不详）。患者为求诊治，经好友介绍至陈学忠教授门诊就诊。
刻症：怕冷明显，平素汗多，活动后或进食饮水后加重，纳眠一般，小便尚可，大便偏稀。舌质稍暗红，苔白，脉弦细。
中医诊断：畏寒
辨证：阳虚血瘀证
中医治法：活血化瘀，温阳固表
方药：血府逐瘀汤合桂枝加附子汤加减
柴胡15g 牡丹皮15g 丹参30g 川牛膝30g
桔梗15g 枳壳15g 川芎15g 生地黄30g
白附片60g 桂枝15g 大枣30g 炙甘草15g
黄芪30g 生姜3片
2剂 水煎服 一日一剂 早中晚分服用
2023年06月15日 二诊：患者自诉服药后第一日，晚上起床如厕怕冷情况明显改善，无需另着衣下床。后两日怕冷情况有所反复。平素出汗明显，舌体略胖大，舌质稍暗红，苔白；脉弦细。予前方附子加量至90g，继续服用4剂。
2023年06月19日 三诊：患者自诉怕冷改善，汗出明显，一天需换4-5次汗衫，舌体略胖大，舌质稍暗红，苔薄白；脉弦细。继续予前附子加量至90g，另加白术30g，浮小麦60g，继续服用3剂。
2023年06月26日 四诊：患者自诉“好多了”，夜间起床无需着厚衣，面部逐渐转红润，大便偏稀。舌体略胖大，舌质淡红稍暗，苔薄。继续予初诊用方加白芍15g，继续服用3剂。
2023年06月29日 五诊：患者自诉怕冷明显好转，夜间起床无着厚衣，入睡时盖薄被即可，但深夜需折叠被盖。继续予前方（四诊用方）5剂巩固疗效。
2023年7月5日电话回访，患者诉怕冷症状已好转。
按语：
畏寒与恶寒名词的出现最早可追溯到《黄帝内经》。书中明确记载有畏寒和恶寒词条，《素问·五常政大论》曰：“……其脏心，心其畏寒，其主舌，其谷麦，其果杏，其实络，其应夏，其虫羽，其畜马，其色赤”。《素问·至真要大论》曰：“寒热皮肤痛、目瞑齿痛、……恶寒发热如疟，少腹中痛、腹大、蛰虫不藏”。普通高等教育“十一五”教材《中医诊断学》对畏寒与恶寒做了明确的区分，即病人自觉怕冷，多加衣物或近火取暖而能缓解者，谓之畏寒，不能缓解者谓之恶寒。该患者怕冷，可通过“穿厚外套”、“盖厚被子”等系列措施缓解，故诊断为畏寒无疑。
所谓“久病必虚”“久病必瘀”，该患者畏寒日久，长达30余年，邪气深陷入里，缠绵不愈，耗伤正气，正气损伤鼓动无力，最终形成血瘀，如《医林改错》所言“元气即虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”。随着病情发展，最终进展至阳虚，阳虚则不温，“血气者……寒则泣不能留”“血得寒则凝”，血液运行缓慢，进而加重血瘀，瘀血阻滞导致气血循环不利，又产生新的瘀血，如此以往形成恶性循环，导致病情缠绵难愈。且该患者年老，脏腑日虚，机体生理功能减退，本多虚多瘀，肾虚血瘀。因此治疗过程中陈老告诫我等，治疗本病应从“虚”和“瘀”着手，标本同治，祛瘀的同时兼以温阳补虚，故用血府逐瘀汤合桂枝加附子汤加减，活血化瘀，温阳固表。
血府逐瘀汤，出自王清任《医林改错》的经典方剂，是临床治疗诸多疾病的常用方剂。原方由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡组成，具有活血化瘀，行气止痛得功效。本案以血府逐瘀汤去当归、桃仁、红花、赤芍，加牡丹皮、丹参、黄芪组成，诸药合用，使全方共奏补血活血之功。方中柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行。川芎味辛、性温，走而不守，为血中气药，最宜活血。生地黄养阴生血；牡丹皮活血化瘀、清热凉血；丹参活血祛瘀，清热除烦；黄芪补气升阳、益卫固表，“气为血之帅”，加黄芪可达补气活血的目的；甘草调和诸药。结合“久病必虚”、“久病必瘀”及“老年多虚多瘀”的特点，四诊合参，予血府逐瘀汤加减补血活血，活血化瘀的同时佐以益气、养阴之品，使全方逐瘀而不伤正。正如《景岳全书》曰：“血有涩者，宜利之……血有虚而滞者，宜补之活之。”
桂枝加附子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、附子 6 味药组成，即为桂枝汤加附子组成。该方原为汗出伤阳，正虚恋邪而设。以扶阳固卫、温经散寒、调营卫、安脏腑为其功效。临证凡见阳气不足引动诸症，多可选用，非必兼见风寒之表。本案患者畏寒日久，年老体虚，阳气虚弱，选用该方尤为适宜，方中桂枝汤被誉为“仲景群方之冠”，可外调营卫、内和脏腑，加入附子温少阴之经、扶心肾之阳，扶阳温经固卫成为重点。且附子辛温，温阳散寒之力雄，直走内外之迅烈，既可助桂枝、生姜兴阳宣通营卫，又可扶白芍、甘草甘缓化阴生津。《本草备要》言（附子）“大燥,回阳,补肾命火,逐风寒湿,辛甘有毒,大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳……”因此予桂枝汤加附子温阳通经而又益阴敛守，选用该方治疗本案患者，可谓万全之策。
综上所述，临床病证，复杂多变，而前医仅以“肾阳虚”治之，投以温阳之品，未把握住疾病病机关键所在，所以收效不佳。方理在心，圆机活法，准确把握病因病机，辨证施治，方可药到病除。