1钟菊 ：468绿地德仁堂中医门诊部，师承学员，成都610000，E-mail:564677528@qq.com
2陈学忠：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：陈学忠主任医师为全国名老中医，谙熟经典，尤擅以经方治疗各类疑难杂症，此例抑郁症在陈学忠主任医师的以阳虚、肝郁脾虚辨证论治抑郁症的学术经验指导下治疗取得了非常显著的效果。
关键词：陈学忠 阳虚 肝郁 焦虑抑郁症 失眠
病史：曾某某，女，55岁。2022年10月25初诊。素易悲伤，稍不适则哭泣，夜间睡眠十分差，入睡困难多梦易惊醒，时时心慌心悸汗出，双目畏光，耳鸣，大便干，怕冷，纳差。舌质淡红，舌体胖大浅齿印，脉弦。诊治中，望诊患者愁眉苦脸，眉头紧锁，衣着较常人更厚，近视眼镜上又加墨镜，帽子裹的严严实实，刚说完病症便开始低声抽泣，自诉自己不能控制悲戚心境。此患者为老病人转介绍看诊，居住较远从外地专程来找陈教授看诊。
诊断：
西医诊断：焦虑症、抑郁症、睑板腺功能障碍。
中医诊断：郁症（阳虚、肝郁脾虚）
治法：疏肝解郁，镇心安神
方药：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味
柴胡15g 黄芩15g 生姜3片 法半夏15g
党参30g 大枣30g 炙甘草15g 桂枝15g
赤芍15g 龙骨30g 牡蛎30g 代赭石30g
首乌藤30g
6剂水煎服 1日1剂，1日3服，每次150ml。
患者就诊记录：
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时间 |
症状 |
处方调整 |
剂数 |
调整用意 |
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22.10.25 |
素易悲伤，稍不适则哭泣，夜间睡眠十分差，入睡困难多梦易惊醒，时时心慌心悸汗出，双目畏光，耳鸣，大便干，怕冷，纳差，焦虑抑郁面容 |
柴胡15g 黄芩15g 生姜3片 法半夏15g 党参30g 大枣30g 炙甘草15g 桂枝15g 赤芍15g 龙骨30g 牡蛎30g 代赭石30g 首乌藤30g |
6 |
疏肝解郁镇心安神 |
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22.11.1 |
心情有所缓解，睡眠稍改善，但仍怕冷，双目畏光明耳鸣改善不明显。 |
上方加制附片60g 枸杞子15g |
10 |
阳虚怕冷较明显，加附片以温阳散寒，加枸杞子以滋补肝肾明目 |
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22.11.22 |
患者心情逐渐改善，入睡好转，双目畏光减轻，新症状：大便2-3天一解，口干口苦。 |
上方去枸杞子 加砂仁15g 黄柏15 |
10 |
大便干口干口苦且双目畏光 加封髓丹清心火滋肾水 |
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23.2.28 |
数月后患者复诊，心情高兴怕冷症状已改善许多，睡眠好转中途易醒，大便偏干，嗳气呃逆，颈背僵痛不适。 |
上方调整制附片40g 黄柏20g 代赭石40g 加葛根80g |
10 |
阳虚怕冷症状减轻因而减少附片用量，增加黄柏至20g滋肾水，嗳气呃逆加代赭石以平肝降逆助肾纳气，葛根以解肌 |
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23.4.11 |
患者复诊欣喜万分诉服中药到现在人已焕然一新，特别上次服药效果特别明显，双目已不畏光，现已不戴墨镜，心情愉快，睡眠怕冷等已明显好转，嗳气呃逆减少，颈项不僵硬。不停向陈老表达感恩感谢。 |
上方调整制附片30g黄柏15g 去葛根 代赭石 加磁石30g |
10 |
阳虚怕冷症状逐渐减轻因而继续减少附片用量，嗳气呃逆及僵硬好转去葛根及代赭石，加磁石以镇心安神，平肝潜阳，聪耳明目 |
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23.4.25 |
患者复诊巩固，睡眠保持较好状态，睡眠中途偶有惊悸，记忆力下降，受凉后颈背稍有不适 |
上方加茯苓30g 茯神木30g 远志15g 石菖蒲15g 葛根80g |
10 |
加茯神丸以治疗失眠心悸心气不足，葛根解肌 |
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23.5.30 |
睡眠基本正常，心情愉快 无明显心慌心悸汗出，双目畏光基本改善，无耳鸣，已不怕冷，纳可，整体已明显好转，肩颈僵痛，继续巩固。现神态穿着已如常人，和初诊时天壤之别，令人感叹！ |
上方调整葛根100g加珍珠母40g 合欢皮15g |
10 |
加重解肌之效增加葛根用量，珍珠母以平肝潜阳，合欢安神疏肝解郁。 |
讨论：
1、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味：陈老之柴胡桂枝龙骨牡蛎汤取意于柴胡加龙骨牡蛎汤，在该方基础上精简提炼；该方出自于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧。方中融合了小柴胡汤、桂枝汤、柴胡桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤之意。小柴胡汤和解少阳之邪，疏利三焦气机，扶正祛邪；桂枝汤治太阳之表，调和营卫、气血兼柔肝缓急；桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，且潜镇摄纳。陈老考虑原方中铅丹有毒，用代赭石替代，去原方中大黄、茯苓而成柴胡桂枝龙骨牡蛎汤。
2、封髓丹：出自清代医家郑钦安《医理真传》:封髓丹由黄柏，砂仁，甘草组成，郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴 ，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。
3、补阳与抑郁症的认识：本案中患者阳虚症状逐渐减轻，焦虑抑郁状态也随之改善，不免让大家关注认识到到阳虚与抑郁症之间的关系！中医对阳虚与郁证的认识：《黄帝内经.素问.生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。彰：彰显，昭著的意思。所以人体失去了阳气，就不彰，就会表现出抑郁的症状。历代医家气多以“肝气郁结”来解释郁证病机，殊不知阳虚才是郁证的核心，忽略了阴盛阳虚脏腑功能低下造成气机郁滞，而气机郁滞进一步加重脏腑功能低下这一恶性循环式的基本病机。方中需关注陈教授制附片用量，随着症状逐渐减轻，阳气逐渐恢复，即缓慢减少附片用量，纯阳之体，就像天上的太阳，当空一照，阴霾自散，炙甘草缓和附子的燥烈之性。当阳气与阴气达到平衡的时候，郁症也就豁然开朗了！
4、此患者为肝郁脾虚阳虚证、治法以疏肝解郁，镇心安神、通过中药加减治疗后，让失眠抑郁患者有如此焕然一新的变化，实属见证了中医治疗失眠抑郁症的博大精深，同时也为更多的失眠抑郁症患者看到了希望，寻找到了中医治疗之路的福音。陈老将柴胡桂枝龙骨牡蛎汤广泛用于癫痫、神经官能症、小舞蹈病、梅尼埃病、高血压病、更年期综合征、焦虑抑郁症及相关性失眠的治疗，疗效确切。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为小柴胡汤十桂枝汤十龙骨牡蛎。现整理归纳了以下三号方：
柴龙1号：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加代赭石首乌藤。（失眠、焦虑抑郁主方）
柴龙2号：柴龙1号方加茯神丸 （失眠 、焦虑抑郁、心慌心悸、心气不足等临加减）
柴龙3号：柴龙1号中黄芩改为黄连，生姜改为干姜（失眠、焦虑抑郁、胃痞等临证加减）
陈教授对经方的应用，辨证准确，加减适宜，取效如神，吾辈需努力达之！