1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，规培医师，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：高龄患者体虚而肾阳亏损，即使表现出热像也当从“元阳败竭，火不归源”的角度考虑，故此案陈学忠教授精准辨证投以潜阳封髓丹而显效，更加印证“治病必求于本”，临床诊疗中辨证之阴阳的重要性。
关键词：潜阳封髓丹、怕热、咳嗽、陈学忠
案例：
杨某，男，81岁，2023年05月29日首诊。
主诉：怕热1+年
现病史：1+年前患者无明显诱因出现怕热不欲近衣被，得热后出现咽痒、咳嗽（不分昼夜），自测体温正常，无恶寒、恶风等表现，上述咽痒、咳嗽症状曾服用陈学忠教授自拟久咳方后白天症状好转，夜间得热后仍反复发作，夜眠怕热，不欲盖被子，自觉盖被后全身发热不适导致咽痒、咳嗽加重。
患者病来上述症状反复发作，为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：怕热不欲近衣被，得热后咽痒、咳嗽，干咳无痰，诊时患者反复强调“热了就出现咽痒，继而咳嗽明显”，与此同时患者老伴补充到“近1+年患者夜间睡觉怕热，不欲近衣被，冬天也只盖3斤棉被”。无恶寒发热、胸闷气紧、气短喘息等症，动则出微汗，纳可，眠一般，二便调，舌体略胖大，舌质淡红稍暗，苔白，脉沉。
中医诊断：格阳证
辨证：虚阳外浮证
治法：温肾潜阳、引火归元
方药：潜阳封髓丹
炮姜10g 砂仁15g 盐黄柏20g 肉桂10g
炙甘草15g 醋龟甲20g 白附片10g 龙骨30g
牡蛎30g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2023年06月05日二诊
诊见：怕热稍缓解，遇热咽痒、咳嗽症状较前缓解，出汗情况较前缓解。
处理：效不更方，继续予以前方3剂。
2023年06月08日三诊
诊见：晨间偶有咽喉不适，怕热及遇热后咽痒、咳嗽明显缓解，夜眠可近衣被，寒温感知较前正常。
处理：前方白附片加至15g，继续予以3剂以巩固疗效。
按语：
《伤寒论》及《金匮要略》虽无明确“格阳证”论述，但在《伤寒论》317条中论述到“阴盛格阳证”的的表现，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。根据此案特征也可在《伤寒论》11条中找到类似表现：“病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此案患者无明显外感症状，也无明显阴盛表现，但以遇热咽痒、咳嗽症见，加之患者反复强调“怕热、遇热咳嗽加重，夜眠不近衣被，冬夏如此”。陈学忠教授认为此案患者已过八八之年，年老体虚，命门之火亏损，症状有热像应是“虚火”而不是“实火”，加之陈学忠教授对此案患者的体质了解（多年前曾在陈师处就诊辨以阳虚体质治之而获效）。故此案患者体内“热像”应从“格阳证”的角度考虑，虚阳外浮于表，阴寒尚未内盛。正如《景岳全书》讲述到“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归源也”。肾中虚火循肾经上扰咽喉，咽喉不利，则出现咳嗽，白昼阳气行于体表与虚火相争不显，故咳嗽不显，夜间阳气入阴分与浮越的虚火相争剧烈，则怕热明显，夜眠盖衣被如同“火上浇油”，故咽痒、咳嗽加重。故陈学忠教授从温肾潜阳、引火归元的思路处以潜阳封髓丹治之获得显著疗效。
此例病案再次印证了郑钦安在《医理真传》所述：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”陈学忠教授也时常教育我等“治病必求于本”，临床诊疗中辨阴阳最为重要。
潜阳封髓丹乃潜阳丹合封髓丹加干姜、肉桂而成。方中潜阳丹由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，出自清末著名伤寒学家郑钦安所撰《医理真传》讲到：“按潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也。夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳。”封髓丹由黄柏、砂仁、炙甘草组成，出自《御药院方》有降心火，滋肾水之功。在《医理真传》讲述道：“按封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也。夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义已具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。”陈学忠教授在这两方的基础上加辛热之干姜以助附子温肾助阳而散寒，肉桂辛甘大热之品，与附子相须，补火助阳而散下元虚冷，以助全方引火归元之功。结合此案特征加入龙骨、牡蛎增强全方潜阳固摄、收敛浮越之火之功。