张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都610031，E-mail:1837406162@qq.com
摘要：患者因“反复咳嗽3年余”就诊，辨病为咳嗽，辨证为阳虚肺寒，中药治则以温阳活血利咽，用久咳方加减治疗后疗效奇佳。
医案：患者王某某，女，68岁。2023年5月11日初诊。主要症状：反复咳嗽3年余，呈阵发性发作，夜甚伴干呕，咽痒，咽喉有异物感，多数干咳，晨起咳少量白痰，二便调。患者舌体略胖大，质淡红，脉濡。
中医诊断：咳嗽
辨证：阳虚肺寒
治则：温阳活血利咽
中药：桂枝15g 细辛10g 干姜15g 五味子12g
桔梗15g 当归12g 西青果15g 炙甘草15g
旋覆花10g 蜜麻绒10g 蜜紫菀10g 射干10g
白前10g 全蝎5g 麦冬15g 生姜3片
3剂，水煎服，1日1剂，每次150ml
2023年05月15日复诊：患者诉咳嗽缓解了4成，夜间咳减，几乎没有咳了，干呕也缓解了，家属在旁诉：“夜间咳嗽明显好转很多了”咽痒、咽喉异物感明显减轻，晨起已无白痰，舌体略胖大，质淡红，脉濡。症状均明显缓解，患者深感高兴。陈老续用久咳方加减治疗。
中药：桂枝15g 细辛10g 干姜15g 五味子12g
桔梗15g 当归12g 西青果15g 炙甘草15g
旋覆花10g 蜜麻绒10g 蜜紫菀10g 射干10g
白前10g 全蝎5g 麦冬15g 玄参10g
生姜3片
3剂，水煎服，1日1剂，每次150ml
2023年5月18日三诊：患者诉现在咳嗽明显好转，大概有7成的样子，现在偶尔咳1、2声，效不更方，前方玄参加至15g。
中药：桂枝15g 细辛10g 干姜15g 五味子12g
桔梗15g 当归12g 西青果15g 炙甘草15g
旋覆花10g 蜜麻绒10g 蜜紫菀10g 射干10g
白前10g 全蝎5g 麦冬15g 玄参10g
生姜3片
3剂，水煎服，1日1剂，每次150ml
2023年5月22日四诊：患者十分满意！诉服药后药咳嗽现已好转。十分感谢陈老为其治好了困扰多年的问题，直呼神医！效不更方，续用前方3剂口服。
2023年6月14日电话随访患者诉已无不适。
讨论：咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。
该患者久咳不愈，耗伤肺气，肺病及肾，肾不纳气，故咳逆不止，夜卧为甚，复感外邪，而致咳嗽屡作，虚实夹杂，缠绵难愈。陈老抓住患者刻下症：反复咳嗽、咽痒，咳白色痰，舌体略胖大，质淡红，脉濡。故辨证为本虚标实，虚实夹杂之证。治疗当标本兼顾。
患者咽痒咳嗽，根据《难经·四难》："肺主声"。喉与肺相通，有"喉为肺之门户"的说法。咽喉相通，下连肺系，故陈老自创的久咳方治疗顽固性咳嗽曾屡获奇效。久咳方是由慢咽汤+金沸草散合方而成。
慢咽汤：化裁于名老中医陆干甫老先生之方，陈老将陆老治疗慢性咽炎的经验进行了发展，突出以温阳、活血、开痹为主的治疗特色，吸纳《伤寒杂病论》中苓甘姜辛五味汤和桔梗汤之学术思想，创慢咽汤，主治慢性咽炎，方中药物八味，包括桂枝、细辛、干姜、五味子、 桔梗、当归、青果、炙甘草。方中桂枝温通散寒为君药,细辛、干姜辛温助阳通络;当归、五味子温润降逆、活血化瘀共为臣药:青果、桔梗解毒清利咽喉为佐药;炙甘草为使,既能温中健脾,又能调和诸药。其中取细辛辛散之性,助干姜温肺散寒之力;五味子温肾敛肺,与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正,敛不留邪，且肺、脾、肾三脏同调。桔梗、甘草取桔梗甘草汤伏火利咽之意。
金沸草散：出自《和剂局方》，其功效为发散风寒、化痰止咳，用于伤风咳嗽较重者，陈修园认为治疗伤风咳嗽:“轻则六安煎，重则金沸草散”。由旋复花、白芍、生甘草、荆芥、苏叶、前胡、法夏、杏仁、白芥子、桔梗组成。方中主药金沸草就是旋覆花的茎叶，现常用其花代替。其性沉降，能肃肺降胃、豁痰化饮:其味辛，能宣发肺气达于皮毛，一降一宣，肺之制节有权;其味咸，咸入肾，能助肾纳气，此一药之功可使三焦通利。陈老应用古方又不完全拘泥于古方，而是临证变通加减，考虑患者咽痒则咳，憋闷气紧，苔白，脉细带滑等，亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象，故加蝉蜕、僵蚕、全蝎祛风止痒，憋闷气紧加麻绒药性缓和取其宣肺平喘之功，白芥子温肺豁痰开窍，紫菀润肺、下气、化痰、止咳，白前善于降气,气降则痰涎自消、咳喘自止,射干具有清热解毒、消痰、利咽的作用。全方寒温并用，攻补兼施，平补平泻，以扶正温通为主，宣肺止咳为辅，补而不滞，攻不伤正。
陈老临床治疗咳嗽有抗过敏汤、慢咽汤、金沸草散、麻辛止嗽散、麦门冬汤、桑杏汤、金水六君煎等等枚不胜举，今将慢咽汤加金沸草散合为久咳方，临床该如何遣方用药，辨证精准十分重要，陈老平时门诊短短几分钟就能洞察病机、灵活遣方的思维能力我辈需长期跟随才能习得一二。