张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都610031，E-mail:1837406162@qq.com
2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者林××，女，76岁，因“失眠4年+”就诊。中医诊断：不寐、心悸：气血阴阳亏虚 心脉失养 用炙甘草汤加减取得较好疗效。
关键词：不寐、心悸 炙甘草汤 陈学忠
医案：
林xx，女，76岁。2023月04月03日初诊
现病史：患者4年前无明显诱因出现醒后不易入睡，每天只能睡3、4个小时，自觉心跳不好，心慌、心悸、口干、口苦、精神欠佳，伴双下肢乏力，纳可，二便调，舌胖大，质略红暗，苔薄黄，脉沉结代。无头晕、头痛，无反酸、烧心、胃脘痛，无咯痰等不适症状，既往患有高血压、糖尿病史，患者因失眠查出室早1107个，心率不齐，症状持续未缓解。故今求诊于陈老处。
诊断：中医诊断：不寐、心悸
证型：气血阴阳亏虚，心脉失养
治法：气血阴阳并补，宁心安神
方药：炙甘草汤加减
炙甘草30g 桂枝30g 茯神30g 远志15g
酸枣仁15g 甘松15g 火麻仁10g 龙骨30g
麦冬15g 五味子12g 首乌藤30g 人参15g
生地黄40g 生姜3片 大枣30g
用法：4剂，水煎取汁600ml，每次150ml，一日三次，饭后温服。
二诊：04月17日，患者精神明显好转，诉服前药一剂之后就明显觉得舒服了，喝完药现在睡眠比之前好多了可以睡8个小时，心慌的感觉也减轻了，早搏次数减少，双下肢乏力减轻，虽然仍有早搏，但自觉心悸症状基本消失。脉沉、脉结代较前明显缓解，舌胖大，苔略黄，效不更方，续用前方5剂巩固。
2023年05月02日电话随访患者，诉前症皆好转，余无不适。
讨论：患者系老年女性，久病气血亏虚，不能濡养心阳，心阳不振，长期睡眠质量差，心悸与失眠并见，互为影响，患者有高血压、糖尿病病史，结合病史特点，气血阴阳不足，故治以气血阴阳并补，注重养心、宁心，诸法皆在调节心脉失养，困扰患者的痼疾得以缓解，疗效肯定。
方中重用炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心为君；桂枝温阳通脉；大枣益气补脾养心；《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，故用生地黄滋肾阴养心血，龙骨镇惊安神，茯神、远志、酸枣仁宁心安神，诸安神药合用，神宁则脉平，重用安神药；甘松本为理气醒脾、温中开胃、散寒止痛药，现代医学研究发现其对心律失常有较好作用；本方桂枝、生姜辛行温通，温心阳，共以温通血脉，诸厚味滋腻之品得姜、桂等则滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心动悸、脉结代，皆得其平。故一剂症缓。
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。失眠常伴有心烦或心悸、多梦易惊醒、健忘、神疲等症状。多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实，且虚多实少。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。
《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似症状记载，如《素问·举痛论》："惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。"并认为其病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等，并对心悸脉象的变化有深刻认识。
汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。
该方原载于《伤寒论》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”， 本方常用于治疗心悸[1]、心律失常[2]、虚劳性心悸[3]、风心病[4]及营阴耗损、营卫失运之顽固性失眠[5]等而有心悸气短、脉结代等属阴血不足，阳气虚弱者。别名复脉汤，由甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、人枣组成。
陈老借鉴现代医学研究，使用甘松用于治疗心悸，不拘泥于古方古籍，肯定现代中医中药作用，值得我们学习。该医案充分体现陈老对于病因病机、用方遣药的精准把握，也启迪我等谨遵师训：读经典、跟名师、多临床，方能达到临证时得心应手。