陈泽虹1，陈学忠2
1、作者简介： 陈泽虹，女，大邑望县中医医院， 全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑，611330 E-mail：131205.311@qq.com。
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者拔牙术后疼痛15天，中医诊断为牙痛，辨证属肾阳亏虚，虚阳上浮，陈老以潜阳封髓丹加味温肾潜阳，引火归元，取得显著疗效。
关键词：干槽症，肾阳亏虚，虚火上炎、潜阳封髓丹加味
医案：
陈某，女，53岁，系陈老大邑师承班学员。于2023年3月24日初诊。
主诉：拔牙术后疼痛15天。
现病史：15天前患者因牙痛在当地某医院口腔科就诊，诊断右下颌阻生牙、牙周炎，完善血常规、心电图检查无异常后，在局麻下行阻生牙拔出术，拔牙后患处出现持续性疼痛，口服奥硝唑、头孢克肟、双氯芬酸钠缓释片等抗感染止痛治疗，治疗5天后疼痛仍然未缓解，遂再次到口腔科诊治，发现拔牙处牙槽裸露，诊断为干槽症，给予彻底清创、缝合后患者右侧面部肿胀伴剧烈疼痛，疼痛以右侧耳部为中心放射至右侧下颌骨、颞顶部、枕后部、颈肩部，无发热；术后门诊静脉滴注头孢曲松钠3.0g qd、替硝唑0.8g qd抗感染治疗，治疗5天后患者面部肿胀减轻，但疼痛仍然未见缓解，疼痛剧烈不能忍受，服用贝诺酯、芬必得等止痛药无效，服用双氯芬酸钠缓释片100mg后止痛效果仅能维持4小时，每晚凌晨2点因疼痛早醒，无法再入睡，苦不堪言，由于服用止痛药，胃脘部刺痛不适，为求进一步治疗，于2023年3月24日陈老处寻求治疗。
患者平素畏寒怕冷，夜间足心潮热，口干，冬季手足冰凉，以膝关节以下尤为明显,易发口腔溃疡。
刻见症：牙痛剧烈，疼痛以右侧耳部为中心并放射至右侧下颌骨、颞顶部、枕后部、颈肩部，伴局部沉重感，右侧颌面部肿胀，面色少华，纳差、乏力、怕冷、大便稀溏，每日2-3次，夜尿频，睡眠差，舌体略胖大，浅齿印，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：牙痛
辩证：脾肾阳虚，虚阳上浮
治法：温肾潜阳，引火归元
方药:潜阳封髓丹加味
附 片 30g 久煎 盐黄柏 20g 醋龟甲20g 炮 姜20g
砂 仁 20g后下 肉 桂 10g 当 归12g 白 芷 12g
吴朱萸15g 炙甘草 15g
4剂 每1.5日一剂，水煎取汁 900ml， 1日 3次，饭后温服。
2023年 3月 31日患者二诊，惊呼疗效如神，诉当晚急煎药服用1次后，次日晨起即感疼痛减轻50%，疼痛范围缩小50%，局部沉重感明显减轻，自觉局部有温热感，疼痛能够忍受，患者当日即停止服用止痛药，单纯使用中药治疗，服用4剂中药后，患者自觉疼痛减轻90%，口腔科复诊见患处有肉芽组织生长，4剂服用完毕后，因自觉目前疼痛轻微，未再继续服药。
讨论：
干槽症是发生于下颌阻生智齿拔除后引起的骨创感染，以拔牙后3～4天后出现剧烈持续性疼痛，并向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，局部淋巴结可有肿大压痛为临床表现，疼痛持续可长达十余日，一般镇痛治疗效果不佳。发病原因与创伤和感染及拔牙窝大是其主要病因，好发于老年人（女性多于男性）、长期吸烟的人群、免疫功能低下的人群、口腔卫生习惯差、未能及时清理食物残渣的人群、服用避孕药的人群多见。干槽症应与拔牙后疼痛相鉴别，拔牙后疼痛开始于拔牙后即日，疼痛多不严重，3~5天内消失；而干槽症则疼痛严重，疼痛持续可长达十余日，查体可见拔牙创面内牙槽窝空虚，有腐败变性的残留血凝块，触痛、肿胀明显，可通过临床表现进行鉴别。 因此，为了预防干槽症的发生，在拔牙过程中应尽量减少创伤，拔牙后应尽量缩小拔牙创口；拔牙前后使用抗生素，以预防感染。干槽症的治疗原则为彻底清创以及隔离外界对牙槽窝的刺激，促进肉芽组织的生长。
干槽症在中医中无对应诊断，根据症状表现考虑为牙痈。牙痛在《内经》中称为“齿痛”，多与实火、虚热有关， 同胃、大肠、肾三个脏腑密切相关，中医认为肾主骨，齿为骨之余，故牙齿和肾有密切的关系。该患者系中年女性，平素畏寒怕冷，冬季手足冰凉，以膝关节以下尤为明显，为阳虚体质，肾阳不足于下，虚阳上浮，面部、牙龈肿痛；阳气亏虚，鼓动无力，故见乏力；肾阳亏虚，失于温煦，故见怕冷，夜尿频多；脾阳不足，运化失司，故见纳差，大便稀溏。患者系陈老大邑师承班学员，自行辨证为阳虚血瘀，拟用通窍活血汤+附片治疗。陈老辨证该患者临床表现为牙痛、面肿，表面似火像，但患者舌、脉俱属阴象，怕冷、大便稀溏此属阳虚阴盛，逼阳上浮、外越所现假火，治当扶其虚阳，潜降阴火，温肾潜阳，引火归元，散寒止痛，给予潜阳封髓丹加味治疗。
潜阳封髓丹由潜阳丹与封髓丹合并而成。方中附子大辛大热，大补真阳，以补真火而壮君火，为君药，龟板得水之精气而生，具有通阳助阴之力；炙甘草则补益中气，有伏火互根之秘;黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义已具。砂仁辛温，能纳五脏之气归肾。炮姜温肾散寒，肉桂引火归元，交通心肾；加入当归活血养血生肌，白芷消肿止痛，吴茱萸散寒止痛。该方中用附子、肉桂以扶正助阳，砂仁以潜敛上越之虚阳，黄柏，取古人:“善治阳者，必于阴中求阳”之义，坚阴伏阳。药物加减之间，也体现着陈老潜阳封髓之标本兼治，调和阴阳本义，故效如桴鼓。
临床诊疗中陈老善于应用补阳五法治疗疑难杂症，补阳五法为升阳、温阳、通阳、养阳、潜阳。升阳重在升脾阳，常用于中气不足，脾虚下陷，常用方剂为补中益气汤；温阳重在温肾阳，主要用于回阳救逆，治疗心肾阳气衰竭的阴寒重症，常用方剂为四逆汤；通阳目的不仅是“温”而更在于“通”，很多怕冷的人，并非阳虚，而是阳郁，阳气不能舒布体表而怕冷，温阳用附子为主，通阳则用桂枝，常用方剂当归四逆汤；养阳当温且柔，既可填精亦能养阳，常用方剂右归丸；潜阳法临床应用需辨虚实，实症宜镇潜，如肝阳上亢，常用方剂镇肝熄风汤，虚症当温阳与潜阳并用，引火归原，导龙入海，常用方剂为潜阳封髓丹。该病案为脾肾阳虚，虚阳上浮，故用温阳、潜阳之法以获奇效。