1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，规培医师，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：绝经前后诸证在临床上多表现出现潮热、出汗、眠差等症，因个体体质差异而表现不同的证候类型，陈学忠教授分别从“调和阴阳、开郁和中”与“调和阴阳、补肾填精”两种思路论治验案两例，是对中医学“辨证论治”的最佳诠释。
关键词：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤、二仙汤、潮热出汗、陈学忠
案例1：
乔某，女，49岁，2023年3月20日初诊。
主诉：潮热、出汗伴眠差2+年
现病史：2+年前，患者无明显诱因出现潮热、出汗，汗多可浸湿内衣，夜间眠浅易醒。患者既往2年前停经。患者为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：潮热、出汗，眠浅易醒，不欲饮食，食多腹胀不易缓解，打嗝，二便调，舌淡红稍暗，苔薄，脉沉细。
中医诊断：绝经前后诸证
中医辨证：阴阳失调、中焦不和
治法：调和阴阳、开郁和中
方药：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合半夏泻心汤加减
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏30g
干姜20g 炙甘草15g 党参30g 大枣30g
黄连10g 龙骨30g 牡蛎30g 浮小麦60g
煎服法：6剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2023年03月30日二诊
诊见：诉服用前方3剂后，潮热、出汗、食后胃胀及打嗝明显改善。夜眠易醒情况较前稍好转，不欲饮食较前好转，偶有心烦，诉前方口感稍辣，二便调，舌淡红稍暗，苔薄腻，脉沉。
效不更方，患者诉前方辣口，干姜减至15g，继续予以前方6剂以巩固疗效。
案例2：
王某，女，51岁，2023年03月08日初诊
主诉：潮热、出汗伴眠差半年
现病史：半年前，患者无明显诱因出现潮热、出汗（夜间明显），夜眠差。患者既往半年前停经。患者多方诊治未见明显好转，遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：潮热、出汗，夜眠差，晨起口干，纳可，二便调，舌淡稍暗，苔白微腻，脉沉弱。
中医诊断：绝经前后诸证
中医辨证：阴阳两虚、阴阳失调
治法：补肾填精、调和阴阳
方药：二仙汤加味
淫羊藿10g 酒仙茅10g 知母10g 生地黄30g
熟地黄30g 山药15g 牡丹皮15g 肉桂3g
盐黄柏15g 牛膝30g 龙骨30g 牡蛎30g
浮小麦40g 五味子12g
煎服法：4剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2023年03月13日二诊
诊见：患者诉潮热、出汗明显缓解，睡眠情况欠佳，纳可，二便调，舌淡稍暗，苔薄微腻，脉沉弱。
效不更方，前方+砂仁、甘草、首乌藤，继续予以5剂以巩固疗效。
按语：
中医认为妇女在经断前后出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状，称“绝经前后诸证”。女性的月经、生殖机能及衰老皆和肾气有密切的关联，女性七七之年后，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚，月经将断而至绝经，在此生理转折时期，受身体内外环境的影响，调整阴阳平衡的机能减弱、各脏腑及气血失调，致使肾阴亏虚不足、阳失潜藏，肾阳衰弱、脏腑经脉失于温养而发病。古籍并未对此病专篇记载，根据其症状可参考“脏躁”“百合病”等证治。
案1患者，因“潮热、盗汗”症见，又有中焦不和、气郁痞满的症状，结合患者舌脉，四诊合参，虽为阴阳失调为基，但为实像偏盛，故陈学忠教授选用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合半夏泻心汤加减治之。
柴胡桂枝龙骨牡蛎汤乃柴胡桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，取桂枝加龙骨牡蛎汤之平补阴阳、潜镇固摄而调和阴阳；加浮小麦取甘麦大枣汤之养心安神而敛汗；易生姜为干姜，易黄芩为黄连取其半夏泻心汤之辛开苦降而除痞满。小柴胡汤虽为和表里之剂，亦疏理中焦气机之功；桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。故柴胡桂枝汤有补脾胃，和表里，通三焦，升津液，和阴阳之功能，陈学忠教授在临床上广泛运用此方，皆获得满意疗效。
案2患者，以“潮热、盗汗”症见，结合患者舌脉，四诊合参，虚像表现明显，故陈学忠教授选用自拟二仙汤治之。
二仙汤出自《妇产科学》，药组成为：仙茅、淫羊藿（仙灵脾）、当归、巴戟天、黄柏、知母，有温肾阳，补肾精，泻肾火之功。陈学忠教授取其二仙汤之仙茅、仙灵脾、知母、黄柏温肾阳而泻肾火之意。另加二地、山药、山萸肉、牡丹皮、怀牛膝、龙骨、牡蛎、肉桂、浮小麦而成。方中仙茅、淫羊藿补命门真火而益肾精；知母、黄柏清肾经虚热而滋肾阴；牛膝补肝肾而通经络配以辛热之肉桂而达引热下行之功；熟地黄、山药、山茱萸取其六味地黄丸之三补；生地黄、牡丹皮清热散瘀而养阴；龙骨、牡蛎滋阴潜阳而安神；浮小麦、五味子益气养阴而敛汗。诸药合用共奏补火壮水、调和阴阳之功。陈学忠教授二诊加以砂仁、炙甘草配合原方中黄柏取封髓丹之意，《医理真传》“按封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也”。
两则案例患者虽患同一种疾病，因个体体质差异表现出“阴阳失调、中焦不和”与“阴阳两虚、阴阳失调”两种不同的证候类型。陈学忠教授从“调和阴阳、开郁和中”与“调和阴阳、补肾填精”两种思路论治而显效，是对中医学“辨证论治”的最佳诠释，值得我辈学习。