1.王俊森 2.陈学忠
1.四川省第二中医医院，规培医师，E-mail：shaw1105@live.com
2.四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一患者，女，86岁，因“因外伤骨折术后而反复出汗20天”就诊，陈学忠教授辨证运用柴胡桂枝汤，获得显著疗效。
关键词：柴胡桂枝汤、汗证、外伤骨折、陈学忠
案例：
曾某，女，86岁，2023年3月08日初诊。
主诉：反复出汗20天
现病史：患者于2月10日因走路不慎摔倒导致“右上肢肱骨近端骨折”至某院骨科住院治疗，于2月16日手术后，反复自汗、盗汗，严重时可浸湿内衣（一天需要更换内衣3次），前医投以“糯稻根、麻黄根、浮小麦”等收敛之品罔效。
患者为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：右上肢肱骨骨折术后，自汗，盗汗，怕冷，口角流涎，偶有眩晕，偶有反酸、烧心，偶有腹胀、腹痛，大便干结难解，无其余明显不适。舌淡稍暗，略胖大，苔白黄微腻，脉沉细。
中医诊断：汗证
辨证：太少枢机不利，营卫不和
治法：疏利太少气机，调和营卫
方药：柴胡桂枝汤加味
柴胡15g 黄芩15g 党参30g 大枣30g
炙甘草15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏15g
赤芍15g 白附片15g
煎服法：5剂，煎药机代煎药，1天1剂，分3次餐后温服。
2023年3月13日复诊，诉上方3剂服完出汗情况较前稍好转，5剂服完出汗情况明显好转，此次继续服前方4剂以巩固疗效，后随访诉未在复发。
按语：
汗证的基本病机是阴阳失调，腠理不固而导致汗液外泄失常。《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”《济生方·诸汗门》：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴必乘，故发厥、自汗。”本案患者系老年女性，因外伤骨折术后出现自汗、盗汗，病机与阴阳失调并不相同，陈学忠教授则面授我等“一分外伤一寒”，故此案可以从“外寒”的思路进行辨证论治。
《灵枢·经别》篇曰：手太阳之别脉“入腋走心”，手少阳之别脉“散于胸中”，足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别脉“贯心以上挟咽”，故太阳少阳皆通于心，心在液为汗。患者因“外伤之寒”而发为汗证，方选柴胡桂枝汤。
柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成，出自《伤寒论》：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。小柴胡汤中柴胡透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，黄芩清泄少阳之热，二者配伍，一清一散，和解少阳；半夏、生姜和胃降逆以解少阳之呕；人参、甘草、大枣能补中气之虚，防邪入里；桂枝汤中桂枝助卫阳、通经络而解肌发表；芍药益阴敛营，敛固外泄之营阴。生姜助桂枝散表邪，大枣协芍药补营阴，二者补脾和胃，化气生津，益营助卫。外邪去而肌表固密，营卫和则津不外泄。正如《金匮要略论注》所云“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”故柴胡桂枝汤在临床应用较为广泛，有补脾胃，和表里，通三焦，升津液，和阴阳之功能。陈学忠教授考虑本案患者年老体虚而怕冷，加以白附片以扶身体之阳气，因“外伤”而有瘀滞加赤芍以散瘀而缓解大便秘结。
陈学忠教授用此医案再次告诫我等临床诊疗中不可见汗就用收敛之品，需紧握病机，辨证施治。