1.米婧 2.陈学忠
（1.四川省第二中医医院-规培医师；2.四川省第二中医医院）
摘要：一患者汗出1月，经收敛固涩药治疗后罔效，经陈学忠教授辨证论治运用柴胡桂枝汤3剂后收效明显。
关键词：汗证，柴胡桂枝汤，半表半里，调和营卫
病例：
梅某，男，84岁，于四川省第二中医医院老年病科住院治疗，2023年2月10日初诊。
主诉：全身汗出1月余。
现病史：患者曾因“反复咳嗽、咯痰、胸闷气紧5+年，加重伴发热2天”于2022年12月15日于我院呼吸科住院治疗，住院期间因“重度营养不良”留置胃管，因“小便失禁”留置尿管，好转出院后留置胃管在位，拔除尿管。又因“反复咳嗽、咯痰、胸闷气紧5+年，加重伴小便淋漓1天”于2023年1月31日至我院老年病科住院治疗，入院诊断：“1.重症肺炎；2.泌尿道感染；3.高血压3级；4.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；5.多发性脑梗死；6.脑积水；7.重度营养不良伴消瘦；8.先天性大脑动脉瘤术后；9.前列腺增生”。家属诉患者自12月15日发热后，出现全身汗出至今，夜间较白昼更甚，汗出如珠，每致衣被浸湿，3-4小时即需更换衣被，曾服“玉屏风散”后症状稍有好转，前医曾投“糯稻根、龙骨、牡蛎”类收敛之品罔效。
患者家属遂请陈学忠教授会诊。
追问病史，患者家属诉患者2月6日、2月9日曾发热，最高温度37.8°C。
现证见：神智尚清，现已无发热、咳嗽，见汗出湿衣，不恶寒而恶热，立春之初仅覆薄纱一层，汗液清透不黏。眠尚可，不能自主饮食，以鼻饲管进食，以尿管导出小便，小便色黄，尿管及尿袋可见絮状沉淀，大便干结，2-5日一行。口唇干燥，舌红裂，无苔，脉弦细。
辅助检查：小便常规：细菌2081/ul。
诊断：汗证
辨证：太阳少阳合病，枢机不利
方药：柴胡桂枝汤加减
北柴胡10g 酒黄芩15g 法半夏10g 南沙参40g
桂枝12g 炒白芍30g 生姜10g 大枣20g
炙甘草10g 麦冬20g 天花粉15g 金钱草20g
白茅根20g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
药尚未尽剂，家属诉患者未再大汗出，仅午后胸腹部稍有微汗，现盖薄被一床，小便呈清亮淡黄色，嘱其尽剂以巩固疗效。
2023年2月13日二诊
现证见：前方3剂服完后未再汗出如珠，现胸腹部仍稍有微汗，尿管已拔除，已自解黄色软便1次。口唇干燥，舌红裂，无苔，脉细弦。
辅助检查：小便常规：细菌119.7/ul。
方药：柴胡桂枝汤合麦门冬汤加减
北柴胡10g 酒黄芩15g 法半夏10g 南沙参40g
桂枝12g 白芍20g 生姜10g 大枣20g
炙甘草10g 麦冬40g 天花粉15g 金钱草20g
白茅根20g 山药50g 人参须20g
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
3剂服完患者未再出汗，精神较前好转，稍有口唇干燥。尿液清亮，色淡黄，大便2日/行。
讨论：本案老年男性，久病卧床，以不分昼夜之汗出如珠为主症，患者就诊时已无外感症状，但近期曾有两次发热，考虑邪未尽出，仍在半表半里，营卫失和，为太少合病，发为汗证，故拟方柴胡桂枝汤。
柴胡桂枝汤在《伤寒论》中有两处提及：1.“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 2.“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝阳，和其荣卫，以通津液，后自愈。”该方由小柴胡汤和桂枝汤各半组成，小柴胡汤可通调三焦水道、气机，和解少阳，以解少阳半表半里之邪。方中柴胡透散少阳半表半里之邪，黄芩清泄少阳半表半里之邪，二者相配，可和解枢机，清解表里，法半夏燥湿降逆，合黄芩“辛开苦降”，人参补益肺脾，生姜生姜、大枣和胃气，甘草助参扶正兼调和诸药。桂枝汤“外证得之调和营卫，内证得之调和阴阳”， 以调和营卫，解肌辛散，以治太阳之表。方中桂枝解肌发表，芍药益阴敛营，桂芍相合调和营卫，生姜助桂枝解肌，大枣益气补中，炙甘草合桂枝以解肌，合芍药以益阴，兼调和诸药。
故本案以柴胡桂枝汤为主方祛少阳半表之邪，调和营卫，患者年老久病，舌红裂无苔，属伤阴之象，故以南沙参换人参以滋阴，合麦冬、天花粉为沙参麦冬汤辅滋阴清热之功，患者诊断为“泌尿道感染”，以导尿管导小便，小便色黄，故取“八正散”之金钱草、白茅根清热利湿。在药物用量上，白芍用量大于柴桂用量，收涩之力大于发散之力，取调和营卫之中敛汗之意，法半夏用10g以防燥而伤阴。
二诊患者大汗已止，仅胸腹部微汗，守方续用，患者年老久病，舌红裂无苔，考虑气阴两伤，故加人参须以扶正，加大麦冬用量，配以山药代替粳米，合前方半夏、人参、甘草、大枣方取麦门冬汤之意，以清养肺胃之阴。
本案虽为汗证，但属外邪未尽出，停留半表半里、营卫失和，对症选用柴胡桂枝汤而显效。陈学忠教授辨证之精准，经方运用之灵活，值得我辈学习。