1.王俊森 2.陈学忠
（1.四川省第二中医医院-规培医师；2.四川省第二中医医院）
摘要：一患者面瘫2＋月，于当地医疗机构就诊，予针灸、中药、输液等相关中西医治疗手段后未见明显好转，陈学忠教授辨证予以补阳还五汤后取得显著疗效。
关键词：周围性面瘫、口角㖞斜、补阳还五汤、升降散、陈学忠
病例：
徐XX，男，73岁，新疆石河子市居民，2023年01月11日就诊。
主诉：口角㖞斜2＋月
现病史：2＋月前无明显诱因出现左侧额纹变浅，左侧眼睑下垂，闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧㖞斜。患者遂于当地医疗机构诊治，行输液、中药、针灸等相关中西医治疗未见明显好转。
现患者上述症状加重，遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：口角向右侧㖞斜，左侧嘴角下垂，额纹消失，左侧眼睑下垂，闭合不全，左侧鼻唇沟消失，人中沟向右侧偏斜，伸舌居中不偏斜。肩背稍僵，纳眠可，大便可，小便频数量正常，舌质淡红，苔白微腻，脉细弱。
西医诊断：周围性面神经麻痹
中医诊断：面瘫
辨证：气虚血瘀证
治法：益气活血通络
方药：补阳还五汤加减
黄芪60g 丹参30g 川芎15g 白芷20g
全蝎6g 蜈蚣1条 鸡血藤30g 川牛膝30g
煨葛根100g 赤芍15g 地龙15g
煎服法：4剂，水煎服，1天1剂，分3次餐后温服。
考虑患者当下病情，遂收入我院病房进行规律性诊治，完善相关辅助检查，加以针灸、西医处理等常规治疗。
2023年01月16日二诊
诊见：患者口角下垂较前明显好转，左侧额纹出现，纳眠可，大便稍干，小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉细弱。患者眼科专科检查提示右侧眼底出血。
继续予以补阳还五汤加减
方药：黄芪80g 丹参30g 川芎15g 白芷20g
全蝎6g 蜈蚣1条 鸡血藤30g 川牛膝30g
煨葛根100g 赤芍30g 地龙15g 三七粉10g
煎服法：4剂，水煎服，1天1剂，分3次餐后温服。
2023年01月20日三诊
诊见：患者口唇及人中沟偏斜情况较前好转，左侧额纹较前变深，左侧眼睑可轻微闭合，偶有咳嗽，咳黄痰。纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弱。患者胸部CT检查示：1.慢性支气管炎、肺气肿征象，双肺散在纤维灶及少许炎变，请结合临床。2.右肺水平裂区结节，炎性？其他？请随诊复查。3.双肺散在小结节，炎性可能，请随访。
予以补阳还五汤合升降散加减。
方药：黄芪80g 丹参30g 川芎15g 白芷20g
全蝎6g 蜈蚣1条 鸡血藤30g 川牛膝30g
煨葛根100g 赤芍30g 地龙15g 三七粉10g
蝉蜕10g 僵蚕10g 姜黄10g
煎服法：7剂，水煎服，1天1剂，分3次餐后温服。
2023年01月29日四诊
诊见：患者人中沟偏斜较前明显好转，左侧额纹、口角及鼻唇沟对比于健侧无明显差异，左侧眼睑可自由闭合，面部精细活动欠佳，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白微腻，脉沉细。
继续予以前方。
方药：黄芪80g 丹参30g 川芎15g 白芷20g
全蝎6g 蜈蚣1条 鸡血藤30g 川牛膝30g
煨葛根100g 赤芍30g 地龙15g 三七粉10g
蝉蜕10g 僵蚕10g 姜黄10g
煎服法：7剂，水煎服，1天1剂，分3次餐后温服。
讨论：
首诊：患者面瘫2＋月，因刻下诊见伸舌居中不偏斜，活动正常，且额纹消失，陈学忠教授认为此病属于周围性面神经麻痹，中医考虑面瘫，因患者已经过了面瘫发病的急性期，辨证气虚血瘀而不是风痰阻络，方选补阳还五汤而不是牵正散，陈学忠教授面授我等述：“患者年老体虚，可以重用黄芪”。
补阳还五汤出自清代王清任所撰《医林改错》，方中重用黄芪为君药：甘温大补元气，使气旺以促血行，瘀去络通；当归尾活血通络而不伤血，为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，为佐药；地龙通经活络，力专善走，并引诸药之力直达络中，为佐使药；诸药合用则气旺、瘀消、络通，诸症可愈。方中陈学忠教授考虑患者老年，易当归尾为丹参，去红花、桃仁，意减活血、润肠之性，加白芷以增祛风之效；鸡血藤助黄芪、川芎补血活血之能；全蝎、蜈蚣、牛膝、葛根以强通经络之功。
二诊：患者病情较前好转，大便干结等情况，陈学忠教授增加黄芪、赤芍用量以增益气散瘀之功，考虑患者眼底出血加以三七粉化瘀止血。
三诊：患者病情进一步好转，但考虑患者肺部感染征象，陈学忠教授考虑为痰热蕴肺加以升降散升清降浊，宣透郁热。
升降散出自《伤寒温疫条辨》卷四，方中仅四味药，其中僵蚕、蝉蜕袪风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴；又加黄酒为引，蜂蜜为导。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云：名曰升降，亦表里双解之别名也。大便正常者，陈学忠教授一般弃用大黄。
四诊：纵观整个治疗过程，虽予以针灸、西医相关的常规处理，但中药治疗发挥了不可代替的作用，陈学忠教授灵活辨证，精准处方，诠释何为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，得我等学习和揣摩。
2023年2月12日