张利1 陈学忠2
（1、成都市双流区中医医院 2、四川第二中医医院）
摘要：新型冠状病毒为全球公害，陈老运用中医药治疗新冠取得了良好的效果，其临证时坚持寒温一统，辨证论治，三因制宜，活用经方，防治结合，积累了丰富的经验，形成了独特的学术思想。
新型冠状病毒感染，该病传染性强，目前仍肆虐全球，给全世界人民生命健康带来巨大危害，目前西医以抗病毒、激素等治疗，虽然有效，但中医药优势也很明显，疗效显著，轻症能很快治愈，避免转换为重症，重症患者中西医结合治疗疗效明显优于单纯西医治疗。
对于新型冠状病毒感染的病因病机，不同医家有不同的认识。仝小林院士认为新冠肺炎当属“寒湿（瘟）疫”，是感受寒湿疫毒而发病。杨力教授则认为冬瘟湿疫而非火疫。刘景源教授认为是温热疫。郭海军教授归为寒湿热浊毒。刘清泉院长则认为：“湿毒”是新冠肺炎的核心。宋恩峰教授认为，本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、虚、毒、淤”。熊继柏教授认为其病机为“温热浊毒”。李佃贵教授则归为“浊毒疫”。周仲瑛教授主张，组方思路应以表里双解、汗和清下四法联用为主。陈老对于新型冠状病毒感染的治疗，积累了丰富的经验，提出了独特的学术观点，特总结如下：
一、寒温一统，辨证施治
陈老认为，伤寒、温病虽属不同辨证论治体系，在外感病治疗中，不能厚此薄彼，应该根据临床实际，“因时、因地、因人”三因制宜，据四诊资料，灵活辨证论治，或经方，或时方，一切从临床实际出发，以效为先。并认为此次新型冠状病毒感染，属于中医“天行时疫”范畴，又称“时行、瘟疫、疫疠、疫”，是感受疫疠之气引起的盛行性急性感染病。如《丹溪心法·天行时疫五》：“天行时疫，众人一般病者是，又谓之瘟疫。”本次新型冠状病毒感染属于“瘟毒上受”，基本病机演变是“湿困表里，肺胃同病，如遇素体肺有伏热者，则易邪毒内陷，变生厥脱”。故临证时采用寒温一体论，经方时方或先或后，或一齐使用，快速截断病情。为表里同病，三阳感邪者，予柴葛解肌汤解表清里；表邪未解，肠胃升降失司者，予柴苓汤和解少阳、利湿止泻；热郁三焦者，予升降散宣透三焦郁热；湿浊毒邪阻滞膜原者，予达原饮化湿利浊，畅达膜原；痰多者予豁痰丸合升降散，可兑入鲜竹沥以加强疗效。
案例举偶：
案一、杨某，女，53岁，旅加拿大华人，2022年7月3日网诊。
主诉：高热、咳嗽、痰中带血3天。
病史：病人6月初从国内到加拿大，3天前逛庙会后出现恶寒、发热，逐渐加重，现体温最高达40℃，伴口干口苦、全身肌肉酸痛、咳嗽、痰中带血丝，无胸闷及呼吸困难，无咯脓痰，行核酸检测提示新冠阳性，由于未达到住院标准，遂要求居家治疗，自服泰若、连花清瘟胶囊、饮水休息等对症治疗，病情无好转，遂网诊求治于陈老。
诊时症见：畏寒、高热，T39.5℃，全身肌肉酸痛，口干口苦，咳嗽咯清痰，痰中带血丝，咽痛，倦怠乏力，舌质淡胖，浅齿痕，苔白微腻，脉象不详，新冠核酸检测阳性。
中医诊断：外感发热。
辨证：外感风寒，郁而化热证。
治法：解肌退热。
方药：柴葛解肌汤加味。
葛根60g 柴胡15g 黄芩15g 赤芍15g
桔梗30g 大枣30g 白芷15g 羌活15g
石膏30g 炙甘草15g 生姜3片
2付，每剂煎取600ml，每日一付，每日三次，每次200ml。
二诊：2022年7月5日，全身酸痛缓解，恶寒发热减轻，但体温仍波动在38∽40℃，出现腹泻，为稀便，咳嗽加重，痰中血丝增多，小便少，无腹痛，无脓血便，精神尚可，余症同前，予调方，予柴苓汤合升降散加味。
柴胡20g 桂枝15g 党参30g 黄芩15g
法半夏15g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓15g
白术30g 炙甘草15g 大枣30g 蝉蜕15g
僵蚕10g 姜黄10g 生姜3片
2付，煎服法同前。
三诊：2022年7月7日，患者诉7月5日到7月6日间仍反复高热，体温最高达40℃，口服退烧药无效，予冰敷等物理降温，7月6日以后逐渐好转，现T37.5℃，大便2次/天，诉头晕、恶心，夜间咳嗽明显，咽干、纳差，查舌苔厚腻，偏黄，予小柴胡汤合升降散合达原饮加味。
柴胡15g 黄芩15g 南沙参30g 法半夏15g
厚朴15g 草果10g 陈皮12g 藿香12g
建曲30g 僵蚕12g 蝉蜕12g 姜黄10g
射干10g 瓜蒌皮15g 瓜蒌子12g 杏仁12g
炙甘草12g 生姜3片
2付，煎服法同前。
四诊：2022年7月10日，诉咳嗽好转，体温正常，纳差，咽干，苔化，大便2次/日，测核酸转为阴性，予第三次方稍微调整，前方去草果、射干、瓜蒌子。
柴胡15g 黄芩15g 南沙参30g 法半夏15g
厚朴15g 僵蚕10g 陈皮12g 藿香12g
姜黄10g 蝉蜕10g 瓜蒌皮15g 建曲15g
杏仁12g 炙甘草12g 生姜3片
2付，煎服法同前。
后随访，复查核酸检测均为阴性，诸症缓解，诉稍乏力，予柴桂调理善后。
讨论：
该患者受寒后发病，初期表现为恶寒、发热、全身肌肉酸痛，口干口苦，咳嗽咯清痰，痰中带血丝，为表里同病，三阳感邪，外有风寒，内有郁热。风寒发热者，据内经“体若燔炭，汗出而散”，以发汗散寒而解，内有郁热者，清而解之，故一诊选方柴葛解肌汤加味以解肌退热、清泻里热，病人咳嗽、咽痛，重用桔梗30g，合甘草取桔梗甘草汤之意以利咽止咳化痰。
二诊时患者全身酸痛缓解，仍高热，且出现腹泻，陈老考虑外寒已解，且寒凉伤脾胃，出现腹泻，但无明显便秘、大渴、大汗、脉洪大等阳明经、腑症表现，高热、小便少，考虑邪在少阳，邪热仍盛，据“利小便以实大便”之古训，且患者咳嗽加剧、痰中血丝增多，虽未行胸部CT检查，推测肺部感染加重，予柴苓汤合升降散加味以和解少阳、利湿止泻，宣透三焦郁热。
三诊时患者高热逐渐消退，腹泻已缓解，但出现恶心，纳差，咽干、夜间咳嗽明显，舌苔厚腻，偏黄，有湿浊偏盛，且传伏膜原之势，但仍未离开少阳，故前方去五苓散，病人痰多、痰稠，咳嗽，加射干、瓜蒌皮、瓜蒌子、杏仁化痰利咽、降肺气止咳，继用升降散宣透三焦郁热，合达原饮以去膜原湿浊毒邪。陈老取达原饮之厚朴、草果二味药，考虑病人腹泻，恐槟榔行气，致腹泻加重，故去之。以南沙参易党参以益气化湿、化痰止咳，且补而不腻，加藿香以芳香化湿，建曲健胃消食，固护脾胃。
四诊患者体温正常，咽干咳嗽好转，痰少，舌苔得化，故去射干、瓜蒌子、草果，余守三诊方巩固治疗，后复查两次核酸均为阴性，说明中医药不单退热、缓解症状，还促使病毒转阴，为治愈的客观证据。
纵观整个治疗过程，除使用退烧西药外，主要靠中药治疗，陈老灵活辨证，“知犯何逆，随证治之”，寒温一体，取得了很好的临床疗效。
案二、患儿，11岁，2022年12月11日网诊。
主诉：发热咳嗽、腹痛呕吐1天
病史：患儿妈妈诉昨日患儿班上出现新冠阳性，回家后患儿即出现头晕，呕吐2次（为胃内容物），伴腹痛（肚脐以上），诉发热，体温最高38.5℃，伴怕冷，寒热往来，伴咳嗽，痰黏不易咯出，精神差，纳差，大便2天未解，舌尖略红，苔黄白相间。检查：自测新冠抗原(+)。自行服用安宫牛黄丸、西药（具体不详）等药物后症状持续不缓解，因是外地，网络就诊于陈老处。
辨证: 升降失调，三焦郁热
治法:升阳散火，通腑泄热
处方:小柴胡合升降散加减
具体处方如下:
柴胡15g 黄芩15g 南沙参20g 法半夏12g
僵蚕10g 蝉蜕10g 姜黄10g 生大黄3g
炙甘草12g 大枣30g
2剂，自加生姜3片，水煎服，每日三次，一次100ml。
12月11日晚上7:30就诊后患者当晚捡药熬药服用，一共服药3次。
12月12日早晨9:30反馈如下:体温已经降至37.5℃，精神好转，胃口好转，现诉腹泻1次，水样便，量多，伴流鼻涕，涕多，陈老嘱其去掉原方中大黄，加葱白2根继续服药。
12月12日下午再次询问诉患儿未发烧了，体温37℃左右，未腹泻，精神和胃口持续好转，目前只有流鼻涕症状。
12月13日早晨反馈诉体温平稳无发热，偶有鼻塞鼻涕，抗原已经转阴。
讨论：
患儿外感邪气，按六经传变应先为太阳受邪，可能因体质偏弱或邪气太盛或误治，致病邪直入少阳、阳明，表现寒热往来、呕吐、咽喉不利、纳差的少阳证和便秘、腹痛的阳明证。因邪气直中少阳阳明二经，邪气偏里，少阳内蕴相火、阳明主燥金，二经受邪则郁热更甚，致发热较盛，持续不退。若按温病卫气营血辨证，当属卫气同病，三焦郁热，其使用营血分之药“安宫牛黄丸”不仅病位不对，反而有引邪深入之嫌，这可能也是患儿表现为少阳、阳明同病，太阳表证不显的原因之一。少阳、阳明同病，其邪虽有入里，但仍有可透之机，按法应透邪外达，但患者2天未排便，且发热未退，恐阳明燥热内结致热郁更甚致神昏、谵妄等症，应即刻通腑泄热，使燥热从大便而走。陈老选用小柴胡汤清透少阳热邪，用南沙参替换党参，一是北京气候较为干燥，党参虽不如生晒参、红参燥热，但性仍然偏温，患儿三焦已有郁热，恐助热势力；二则南沙参性微寒味苦，有“补肺中清气，退头上郁火，而无寒中败土之弊”，其还有祛痰止咳之效，正对患儿病症。
阳明、中焦有郁热，应用通腑泄热之法，但陈老没有选用承气汤与其合为大柴胡汤，而是用了升降散与之合用，笔者思考后认为有以下几点：第一，从舌象看，患儿仅舌尖较红，余舌体淡红为主，舌苔以白为主，白中罩黄，舌苔也比较松散，非阳明燥屎内结的黄燥干裂缺乏津液的舌象，其为心肺郁热为主，偏于中上二焦，《黄帝内经》有云“火郁发之”，故用僵蚕、蝉蜕二味走上焦的药物清透上焦郁热；第二，大便2日未排，但仅伴有腹痛，无承气汤证“痞满燥实”四症俱全的表现，故不可用大承气汤攻下，大柴胡汤中虽然只用了半个承气汤（枳实、大黄），但其中的枳实行气通滞力量较强，若没有明显的脘腹胀满疼痛应避免使用，而升降散中只用了大黄这一味通腑泄热，另用姜黄行气血调畅气机，与枳实相比，姜黄兼能行血利血分，温病最怕逆传心包，血分一畅则郁热不易传变。
此案中，陈老不拘伤寒温病，辨证准确，用药精当，灵活加减，故效如桴鼓，仅半天患儿热退症消，值得我辈学习。
二、活用柴桂，扶正驱邪
陈老善用经方，对柴桂的使用达到出神入化的境界。柴胡桂枝汤共融祛邪扶正，梳利三焦，调和营卫，木土同治于一体。其中柴胡气质轻清，升达疏透，能使少阳邪热外解；黄芩苦寒质重，清泄邪火，能使少阳邪热内消，二者相互配伍，外透内泄，能使少阳半表半里之邪一时并解；半夏降逆止呕；党参扶助正气；桂枝温阳，芍药敛阴，桂芍合用能温阳敛阴；生姜，大枣，甘草，不仅能助桂芍以调营卫，同时可以调药和中，扶助正气。陈老在新冠的治疗中，以柴胡桂枝汤为基础方，灵活加减组合，广泛运新冠相关病症的治疗。发热伴腹泻者，用柴苓汤；新冠咽痛者，柴胡桂枝汤合桔梗甘草汤；新冠后咳嗽经久不愈者，予柴胡桂枝汤合止嗽散；新冠后咳嗽，咯泡沫痰者，予柴胡桂枝汤合麻辛止嗽散；新冠后口干、干咳、乏力者，予柴胡桂枝汤合麦门冬汤；新冠感染后出现白肺者，伴发热者，予柴胡桂枝汤合麦门冬汤、升降散，不伴发热者，予柴胡桂枝汤合麦门冬汤，均按“肺萎”论治，重用麦冬；对于新冠感染后邪去正虚，口苦咽干乏力汗多者，则单用柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫。总之，以该方为基础方，灵活加减，广泛运用于新冠及其后遗症的治疗。
升降散方药仅四味，其中僵蚕、蝉蜕袪风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴；又加黄酒为引，蜂蜜为导。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云:名曰升降，亦表里双解之别名也。患者若有腹泻，陈老一般去大黄，且一般弃用黄酒、蜂蜜。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中麦门冬汤方证条文说：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬汤方：麦门冬七升，半夏一升，人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。”条文中“大逆”二字非常重要，《素问·调经论》说：“气有余则喘咳上气”，条文中所说的“大逆上气”，是指剧烈的气逆咳喘，即上焦热伤津耗，中焦胃气不和，气结壅滞不得宣发，夹杂水饮上逆较重，而出现较为剧烈的咳嗽，或喘息，或咽喉干燥、疼痛不适等证候。降逆化饮散结气，就主以麦门冬汤。用此方须注意原方药量配比，麦冬必须重量使用方能效佳，陈老活用之于新冠白肺者的治疗，按肺萎论治，麦门冬汤主之。
案例举偶：
患者女性，31岁，孕26＋2周，2022年12月14日初诊。
主诉：发热、全身疼痛1天。
病史：诉1天前开始出现发热，体温最高达38.5℃，自觉手足心热甚，有“上热下寒”感觉，伴全身疼痛、胸胁胀，诉恶心反胃，伴口渴、咽干、咽痒不适，二便正常，精神较差，舌淡红，苔薄白，检查：自测新冠抗原（+）。因其为孕妇，多处不敢轻易用药，遂于网络平台上就诊于陈老处。
辨病：外感病
辨证: 太少两感
治法: 解肌发表，和解少阳
处方: 柴胡桂枝汤加减
党参30g 法半夏15g 炙甘草15g 大枣30g
北柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 黄芩15g
葛根80g
6剂，自加生姜3片，水煎服，每日三次，一次100ml。
2022年12月20日二诊：
患者诉发烧已退，精神明显好转，身痛缓解，恶心反胃消失，现鼻塞、伴咯脓痰，舌质偏红，苔腻，遂于上方中加入止咳化痰药物，具体药物如下：
党参30g 法半夏10g 炙甘草15g 大枣30g
北柴胡15g 桂枝12g 白芍15g 黄芩15g
葛根40g 白芷12g 蜜枇杷叶15g 化橘红12g
桔梗15g 鱼腥草20g
6剂，自加生姜3片，水煎服，每日三次，一次100ml。
讨论：
患者外感邪气后，于太阳经表不解，循经向里传入少阳。太阳经表邪气未解，故见发热恶寒；经脉不利，故见周身疼痛。足少阳胆经“从缺盆下腋，循胸，过季胁”，手少阳三焦经“入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”，少阳受邪则经气不利，循行经络失于濡养，故胸胁胀满。少阳内寄相火，其经疏散不利，火热循经上炎，津伤则口渴；上犯于咽，故见咽干、咽痒；上犯于胃，故见恶心、反胃，即《伤寒论》原文“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”。太阳、少阳两经受邪，故选用柴胡桂枝汤解肌发表，和解少阳。
患者初次就诊时，虽然已经出现了少阳证的症状，但表邪仍未解，故选用柴胡桂枝汤作为主方，同时解两经邪气，因患者全身疼痛明显，故加用葛根解肌退热；第二次就诊时，患者高热已退，全身疼痛明显缓解，表证基本解除，故减轻葛根、桂枝的用量，同时二诊时患者出现了明显的化热趋势，咳嗽伴咯脓痰，故减轻桂枝、法半夏这些辛温之品的用量，以防化燥伤津；加用桔梗，与甘草合成桔梗甘草汤利咽排痰，予以清热化痰的鱼腥草、清热止咳的枇杷叶，增强止咳化痰清热之效。
此案中患者柴胡桂枝汤证非常明显，但其它医家由于其是孕妇恐有用药风险而不敢轻易治疗，陈老的经验告诉我们，临床疗效的关键在于辨证准确，虽然是孕妇，但只要符合病机，就可以放手使用。
三、上工治未病，以防为先
陈老认为，“上工不治已病治未病”，对于新冠，应预防与治疗并重，除施予汤药，还应药膳、药茶、饮食起居并重。陈老认为，“虚邪贼风，避之有时”，“正气存内，邪不可干”，他研制了预防系列方、药膳及茶饮。
1、I号汤方
组成：生黄芪15克，金银花10克，连翘10克，桔梗10克，芦根20克，苍术10克，生甘草10克，生姜3片。
功效：益气固表，解毒利咽。
煎服法：每日一剂，可煎煮后代茶饮。
2、II号药膳方
组成：生黄芪20克，薏苡仁30克，山药30克，大枣20克，生姜3片一5片。
功效：益气健脾
煮服法：加入适当大米熬药膳粥。
3、III号药茶方
组成：生黄芪30克，生姜5片，大枣30克。
功效：健脾益气
煎服法：三药泡茶饮用。