张利1 陈学忠2
（1、成都市双流区中医医院；2、四川省第二中医院）
摘要：一患者患原发性三叉神经痛，经西药、射频调节等治疗3月，效果不明显，陈学忠老师运用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味5剂而获显效，特总结以飨读者。
一、病例：
漆某，女，48岁，居民，2023年1月3日初诊。
主诉：左下颌刀割样疼痛3月。
病史：3月前患者无明显诱因出现左下颌疼痛，为刀割样疼痛，为自发性疼痛，即在未洗脸、刷牙、张嘴、进食等诱因时均会自发出现疼痛，白天明显，夜间睡着后消失，无夜间痛醒现象，无其他伴随症状，当时认为是牙痛，服用甲硝唑、螺旋霉素等药物无效，后就诊于我院神经内科，考虑三叉神经痛，予卡马西平片0.1 tid无效，后改用普瑞巴林仍效果不明显，2周后就诊于华西医院疼痛科，完善头颅、胸部CT等检查后诊断为原发性三叉神经痛，考虑卡马西平片量不够换用得理多（卡马西平片200mg）tid，治疗2周，有点效果，但不明显，遂予射频调节1次，效果仍不明显，病人惧怕神经阻断治疗的副作用而求治于陈老。
诊时症见：左下颌刀割样疼痛，为自发性，白天明显，夜间睡着后消失，无其他伴随症状，情绪及月经正常，大小便正常，舌质淡，苔薄黄，脉弦细。
诊断：三叉神经痛
辨证：太少合病，枢机不利
治法：梳利三焦，调和营卫
方药：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味
柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g 党参30g
炙甘草15g 桂枝15g 白芍30g 代赭石30g
龙骨30g 牡蛎30g 露蜂房30g 炒蒺藜20g
煎服法：5剂，水煎服，每剂加生姜3片，水煎取汁800ml，每次200ml，每日3次，餐后温服。
二诊：2023年1月10日。患者诉左下颌疼痛明显好转，在咀嚼、刷牙等刺激时可出现疼痛，但程度减轻一半，已无自发性疼痛，余无特殊不适，大小便正常，舌质淡，苔薄黄，脉弦细，继续原方原法，具体方药如下：
柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g 党参30g
炙甘草15g 桂枝15g 白芍30g 代赭石30g
龙骨30g 牡蛎30g 露蜂房30g 炒蒺藜20g
5剂，煎服法同前。
二、讨论：
原发性三叉神经痛（PTN）是一种发作性三叉神经支配区内的短暂、剧烈疼痛，是临床常见病、多发病，被称为最顽固的疼痛，初起每次疼痛时间较短，发作间隔时间较长，久则发作越来越频，疼痛程度也越来越重，病情顽固，极少能自愈，通常存在扳机点，长时间反复疼痛可导致部分病人出现面瘫、抑郁、焦虑等症状，严重降低病人的工作及日常生活质量。
本病多见于中老年人，女性略多于男性，单侧多见。病因不明，多认为病变位于半月神经节到脑桥间部分，是由于多种原因如异常血管、脑桥小脑角肿瘤或狭窄的颅骨孔，使三叉神经受压、牵拉扭曲等，引起三叉神经局部脱髓鞘，产生异位冲动，相邻轴索纤维伪实触形成或产生短路，轻微痛或触觉刺激通过短路传入中枢，中枢传出冲动亦通过短路传入，如此叠加造成三叉神经痛发作。卡马西平或奥卡西平作为PTN的首选药物。若疼痛没有得到充分缓解或药物耐受，可考虑为手术治疗。MVD为PTN的一线手术方式，可重复手术，效果良好。对不愿或不能耐受开颅手术或手术复发病人，射频热凝、球囊压迫、立体定向放射外科可作为替代选择方法。
陈老认为，本病属于中医“面痛”范畴。该患者除面部刀割样疼痛，余无他症，且经西药卡马西平、普瑞巴林等特效药及射频调节等治疗效果欠佳，考虑其病机为太少合病，营卫不和，三焦枢机不利，气机阻滞，气血失调，不痛则痛，治以梳利三焦，调和营卫，气血畅则痛自止，方选柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味。
对于三焦的认识，历来聚论不休，但就其生理功能，大抵有通行元气、疏通水道、运行水谷，为“五脏六腑之总司”。《难经·六十六难》言: “三焦者， 原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《中藏经》说: “三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑。总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。”一般认为三焦是体内包罗诸脏的一腔大府，包含了膜原和腠理，是气机升降出入之所，是水液物质代谢的关键，内连脏腑，外通肌表，五脏六腑，表里内外，无处不有。如外感实邪，横干三焦，致津气不利；三焦气治，则脉络通而水道利，故曰: “决渎之官”。
营出中焦，卫出下焦，营卫二气皆为谷气所化，营行脉中，卫行脉外，本是相互支持的循环状态。《素问·痹论篇》曰: “荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。
《读医随笔》谓: “寒者、热者、燥者、湿者，结于一处而不得通，则宜开其结而解之； 升者、降者、敛者、散者，积于一偏而不相洽，则宜平其积而和之。”方选柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味。陈老之柴胡桂枝龙骨牡蛎汤取意于柴胡加龙骨牡蛎汤，在该方基础上精简提炼。该方出自于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧。方中融合了小柴胡汤、桂枝汤、柴胡桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤之意。小柴胡汤和解少阳之邪，疏利三焦气机，扶正祛邪；桂枝汤治太阳之表，调和营卫、气血兼柔肝缓急；桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，且潜镇摄纳。陈老考虑原方中铅丹有毒，用代赭石替代，去原方中大黄、茯苓而成柴胡桂枝龙骨牡蛎汤。
柴胡桂枝龙骨牡蛎汤共融祛邪扶正，梳利三焦，调和营卫，木土同治于一体。其中柴胡气质轻清，升达疏透，能使少阳邪热外解；黄芩苦寒质重，清泄邪火，能使少阳邪热内消，二者相互配伍，外透内泄，能使少阳半表半里之邪一时并解；半夏降逆止呕；党参扶助正气；桂枝温阳，芍药敛阴，桂芍合用能温阳敛阴；龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳、重镇安神；生姜，大枣，甘草，不仅能助桂芍以调营卫，同时可以调药和中，扶助正气；加蜂房、炒蒺藜祛风通络止痛，陈老本欲用全蝎、蜈蚣，无奈两药均十分昂贵，故以蜂房、炒蒺藜代之。
白芍合甘草为芍药甘草汤，能缓急止痛，故重用白芍30g。白芍为毛茛科多年生草本植物芍药的根，味苦、酸，性微寒。归肝、脾经。有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳之功。可用于肝气不和、胁肋脘腹疼痛或四肢拘挛作痛及肝阳上亢头痛、眩晕之证。现代药理学研究发现，其主要成分包括芍药苷、羟基芍药苷、芍药内酯苷、苯甲酰芍药苷、芍药花苷及牡丹酚，芍药苷的含量为 3.3% ～ 5.7%。此外还含有挥发油及三萜类化合物等。与功效主治有关的药理作用 ：镇静、镇痛。白芍功效作用的物质基础主要为白芍总苷，白芍总苷能加强吗啡的镇痛效果，但纳洛酮对白芍总苷的镇痛作用无明显影响，提示白芍总苷的镇痛作用与阿片受体无关。陈老常告诫学生：痛症偏寒者，不宜生用、单用、多用，用之无功，反益其痛。
陈老将柴胡桂枝龙骨牡蛎汤广泛用于癫痫、神经官能症、小舞蹈病、梅尼埃病、高血压病、更年期综合征、焦虑抑郁症及相关性失眠的治疗，此处取其调和营卫、疏利三焦气血、疏肝来治疗三叉神经痛，体现其对经方的谙熟及灵活变通，而不为常规所拘泥，为我等树立了榜样。