作者简介：秦黎惠，德仁堂绿地468师承班学员。邮箱：442982341@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：二加龙骨汤；茯苓四逆汤；汗证
摘要：患者黄某，女，76岁。以反复汗出1月就诊。中医诊断：汗证；辨证属阴阳两虚，水湿上犯，以二加龙骨汤、茯苓四逆汤加减治之，患者汗出症状明显缓解。
一诊：11月01日
主诉：反复出汗1月
现病史：患者1月前出现出冷汗，不分昼夜，动则加剧，汗出甚，夜间睡眠时头汗浸湿枕巾。伴肢软乏力、心慌气短、胸闷不适，诉口干欲饮，下肢微肿，平素畏寒，四肢不温，饮食尚可，入睡困难，小便正常，大便2-3天1次。舌体略胖大、浅齿印，舌质淡，薄白苔。
既往史：患者3月前于四川省第二人民医院住院治疗，出院诊断：1.稳定型心绞痛2.冠心病3.慢性心功能不全 心功能III级4.高血压病 很高危组5.高血压性心脏病 左室肥厚6.2型糖尿病6.颈动脉粥样斑块7.胃大部分切除术后
诊断：汗证
辨证：阴阳两虚、水湿上犯
治法：敛阴温阳、收涩止汗
处方：二加龙骨汤合茯苓四逆汤加减
具体药物如下：
白附片30g 茯苓40g 麦冬20g 五味子12g
龙骨30g 牡蛎30g 浮小麦40g 党参30g
炙甘草15g 白芍15g 白薇15g
6付,自加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml
二诊：11月08日
患者诉服药出汗较前缓解，夜间出汗明显减轻，头汗不会浸湿枕巾。故继续原方服用。
三诊：11月15日
患者诉出汗明显缓解，夜间基本不出汗，白天不动则汗不出，时有疲倦乏力、心慌不适，考虑患者年高阳衰，加之反复诉疲倦，考虑为阳衰较盛，故重用白附片至60g，具体药物如下：
白附片60g 茯苓40g 麦冬20g 五味子12g
龙骨30g 牡蛎30g 浮小麦40g 党参30g
炙甘草15g 白芍15g 白薇15g
6付,自加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml
汗证
汗证属于出汗异常的范畴，主要指非生理状态下的出汗过多。可单独出现，也可作为其他疾病的症状之一而出现。汗证可分为自汗、盗汗、绝汗(或脱汗)、黄汗、战汗。中医学认为汗证与营卫不调密切相关，寒热虚实致营卫功能失调都可引起汗证。西医认为病理性的出汗异常与神经调节、内分泌代谢紊乱等相关。
茯苓四逆汤
出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。胡希恕老先生说要理解这一条，需要结合霍乱篇第385条“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”，霍乱病后津液亡失，津亡则无津可下则利止，津能生血，津亡则血亡，津血载气，津血亡失而气随其脱，表现为“恶寒脉微”的阳虚脱证，故用四逆汤回阳救逆，加人参一则其甘寒大补元气兼能益阴，二则阳脱常兼心神异常，人参能安神定魂止悸。
说回茯苓四逆汤，汗下后也是津气两亡（参考陈修园“以太阳底面，即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火隔离所致也”），不同的是出现了烦躁之症。伤寒论中有“不汗出而烦躁”的大青龙汤证，其烦躁是因郁热郁闭于里而致，此条的烦躁有两种解释可供参考，其一为阴竭阳脱，心神不敛所致，类似于西医精神症状中的“谵妄”。茯苓，《神农本草经》载其“味甘，平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”与人参同用一则安神定惊，神安则烦止；二则其为甘淡之品，淡者，阴也，与人参甘寒同用则能益阴（详细论述可参考成无己《注解伤寒论》）。即刘渡舟“茯苓四逆少阴虚，心肾阴阳已不支，补阳生附姜甘草，扶阴参苓两药施”。其二认为其烦躁乃阳虚水停，上扰心神所致，茯苓在此的作用是“抑阴邪，伐水邪”，《绛雪园古方选注》中就论其“即真武汤之变方……故重用茯苓六两渗泄”。
二加龙骨牡蛎汤
出自《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤方后注，《小品》云：“虚赢浮热汗出者除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤”。是由桂枝加龙骨牡蛎汤去掉桂枝、加用白薇、附子而成，除了桂枝加龙骨牡蛎汤的“发落、脉极虚芤迟、亡血、失精、男子失精、女子梦交”症状外，其重要的使用指征是“虚羸浮热汗出”。“虚羸”指体瘦虚弱;“浮热”多见于面色稍红、头面不红而自觉热感、怕热等表现; “汗出”指盗汗、自汗、动则汗出，亦见色汗等[1]。
白薇，《本草正义》记载其“凡苦寒之药多偏于燥，惟白薇则虽亦属寒而不伤阴液精血，故其主治各病，多属血分之热邪，而不及湿热诸症……凡阴虚有热者，自汗盗汗者，久疟伤津者，病后阴液未复而余热未清者，皆为不可少之药”。其能清虚热浮热而不伤阴。全方潜阳固摄，引火归元兼清虚热，适用于阴阳两虚，阳虚不潜兼有虚热征象以“阴虚阳浮”为特征的脱证。临床常用于治疗汗证、虚喘、肾虚久咳、遗精滑泄、阳痿等症。
辨证思路
患者年事已高，阳气渐衰，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，经云：“阳加之阴谓之汗”，阳虚不能收敛则阴液外泄故汗出不分昼夜，长期汗出则阴阳俱损，虚阳更是浮越于上，阳虚不敛则出汗更甚；阳不潜则失眠、入睡困难；阳虚温煦失司则畏寒肢冷;阳虚不能制水，水湿上犯凌心，故心悸、心慌，水湿流注下焦，发为肿胀。二加龙骨牡蛎汤既能引阳入阴，又能清虚热，补阳收敛而不伤阴，适用于阴阳两虚兼有虚热上浮体虚之人。一诊时，患者刚刚因心衰住院出院，除了汗出明显，还伴有心累气紧、疲软乏力、下肢肿胀等阳虚水泛的症状，因此合用茯苓四逆汤回阳救逆，利水祛湿，即张景岳“益火之源，以消阴翳”之法。同时患者长期汗出阴液损伤明显，选用参麦饮益气养阴，浮小麦对症收敛止汗。二诊时患者症状减轻，效不更方，继续治疗。三诊时患者汗出缓解明显，唯有心慌、心悸、疲倦症状持续，伴明显的畏寒肢冷，考虑年老阳气衰减，虚寒较甚故重用白附片60g补助真阳。
参考文献
[1]梁嘉恩.黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案3则[J].上海中医药杂志,2018,52(05):27-29.DOI:10.16305/j.1007-1334.2018.05.008.