作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：liu0617tian@163.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：鸡鸣散、痛性糖尿病周围神经病变
摘要：患者马某，男，60岁。以双下肢麻木刺痛3+年，加重4个月就诊。中医诊断：消渴痹症。辨证属寒湿下注、痹阻经络，以鸡鸣散加味治之，症状明显缓解，取得较满意的疗效。
首诊：11月7日
主诉：双下肢麻木刺痛3+年，加重4个月
现病史：患者马某，男，60岁。3年前无明显诱因出现双下肢轻度麻木刺痛不适，未予以重视。4个月前患者上述症状加重，同时伴有多饮、多尿、体重下降，在四川大学华西医院西藏成办分院住院治疗，糖尿病周围神经病筛查示：四肢多发周围神经损害表现，感觉和运动纤维均受累，脱髓鞘合并轴索损害，四肢无髓鞘小纤维损害可能。西医诊断为：1.2型糖尿病伴有神经的并发症（痛性糖尿病周围神经痛）2.糖尿病痛性周围神经病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？4.颈动脉硬化 5.脂肪肝，入院予以降糖、抗凝、降脂等治疗，血糖控制可，但下肢麻木刺痛感未见明显缓解，出院后遂求治于陈老。
诊时症见：双下肢麻木刺痛、酸胀无力，食欲可，睡眠可，大小便正常。舌体略胖大、浅齿印，舌质淡红略暗，薄白苔。
中医诊断：消渴痹症
中医辨证：寒湿下注、痹阻经络
治法：行气降浊、化湿通络
处方：鸡鸣散加味
具体药物如下：
桂枝30g 干姜15g 木瓜30g 炒吴茱萸15g
紫苏叶10g 陈皮15g 桔梗15g 防己30g
槟榔15g 黄芪50g
3付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
二诊：11月14日
患者诉服药3天后，双下肢麻木刺痛、酸胀无力明显缓解，甚至恢复到诊断为糖尿病之前的水平，患者欣喜之情溢于言表，十分感谢陈老。治疗有效，遂在原方的基础上加葛根100g、鸡血藤30g通经活络。
具体药物如下：
桂枝30g 干姜15g 木瓜30g 炒吴茱萸15g
紫苏叶10g 陈皮15g 桔梗15g 防己30g
槟榔15g 黄芪50g 葛根100g 鸡血藤30g
3付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
三诊：11月21日
患者诉双下肢麻木刺痛、酸胀无力进一步缓解，现大腿、小腿麻木刺痛基本缓解，脚掌处仍感麻木刺痛不适，遂在原方的基础上加全蝎6g、蜈蚣2条，通络止痛。
按语：
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是糖尿病患者致残的主要原因，其发病率高达70%~90%，然而其中25%的患者表现为痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）。临床中早期的表现主要以自觉症状为主，如四肢末端麻木刺痛，多对称性发病，肢体烧灼样或冰冻感，蚁行感，感觉缺失等；后期足背动脉搏动减弱消失，轻微皮损日久，往往导致溃疡或坏疽，最终选择截肢，严重地影响了患者的生活质量。
痛性糖尿病周围神经病变根据其症状归属于中医消渴病日久而并发的“痹症”范畴，称之为“消渴痹症”。中医学对消渴痹症的认识较早，戴之礼《秘传证治要诀》云：“三消久之，精血既亏，或目无所视，或手足偏废如风疾，非风也”；亦《王旭高医案》记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”；亦明·朱棣的《普济方》云：“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦痛”，都形象的指出了消渴痹症以肢体麻、凉、疼痛的主要特点，与西医的痛性糖尿病周围神经病变的临床症状相似。
《证治准绳》中的鸡鸣散方，来源于南宋医家朱佐所著的《朱氏集验方》，由槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、紫苏叶、桔梗、生姜组成，具有行气降浊、化湿通络的功效。临床主要治疗湿肿脚气，症见足肿胫重无力，麻木冷痛，恶寒发热或挛急上冲，甚至胸闷泛恶; 亦可用于风湿流注，脚肿痛不可忍或筋脉肿大者。本方证之病机主要是寒湿郁结。痛性糖尿病周围神经病变表现为双下肢麻木刺痛、酸胀，与脚气病症状相似，故可归属于脚气病范畴，并进行辨证论治。本方以槟榔沉重性坠为君，行气驱湿，质重引邪下达。辅以陈皮芳香理气燥湿，消滞开化，佐以紫苏叶辛香宣散，桔梗开上、宣畅三焦。数药皆以气胜，气胜则行速，气化则湿亦化，取其“着者行之”之义。更用木瓜下行收湿、舒筋通络。吴茱萸、生姜温化寒湿，降逆止呕。本方用干姜易生姜加强其辛温散寒之功，加桂枝、防己以加强温阳利水消肿之功。
防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热及疗风水要药。加黄芪，既健脾益气以扶正，又可利水消肿以祛邪。诸药相合，祛湿以化浊，通络以除滞，行气以解郁，全方合力共奏开上、导下、疏中、温宣、降浊、解表之功。
本方也适用于多种原因引起的水肿，以及一些运动系统疾病。应用本方的基本指征：足腿浮肿，沉重疼痛，筋脉弛缓，步行困难，或发热恶寒，游走性痛，或麻木冷痛，或胸闷，恶心，呕吐，甚至心悸、气促，舌淡胖，苔白腻，脉濡。临床上可用于治疗糖尿病周围神经病变，如张广德等人用鸡鸣散加味治疗糖尿病周围神经病变18例，取得了较满意疗效[1]；武宇平用鸡鸣散加味治疗糖尿病合并末梢神经炎48例，总有效率91.6%[2]；贾秀琴用鸡鸣散加味治疗糖尿病合并末梢神经炎38例，取得了较满意的疗效[3]；除了治疗糖尿病周围神经病变，对水肿，风湿性关节炎，风湿性心脏病，不安腿综合征等疾病也有明显疗效[4]。现代药理学研究也证明方中吴茱萸、紫苏茎叶、桔梗、生姜等药物的活性成分具有良好的镇痛作用。陈皮、木瓜、桔梗、生姜等药物均有很强的抗炎作用，能明显降低炎性组织中PGE2含量[5]。
辨证思路
患者久居四川盆地，此地多湿，由于消渴日久、正气不足、寒湿之邪侵袭、气血运行不畅、经脉闭阻、气血壅滞，故出现双下肢麻木刺痛、酸胀无力。予以加味鸡鸣散行气降浊、化湿通络。壅塞开，气血畅，寒湿去，故患者症状明显缓解。二诊加入葛根、鸡血藤通经活络，现代药理证明葛根具有降血糖、降血脂、扩张外周血管的作用。三诊因患者病程日久，故加入虫药全蝎、蜈蚣通络止痛。患者多年顽疾慢慢缓解，可见经方之魅力，陈老辨证用药之精准，也为临床治疗糖尿病周围神经病变提供新的治疗思路，受益匪浅。
参考文献：
1. 张广德，黄佳娜, 鸡鸣散加味治疗糖尿病周围神经病变. 中国中医药信息杂志, 1999(10): p. 54.
2. 武宇平, 鸡鸣散加味治疗糖尿病合并末梢神经炎48例. 江西中医药, 2007(03): p. 38.
3. 贾秀琴, 鸡鸣散加味治疗糖尿病合并末梢神经炎38例疗效观察. 天津中医, 1996(05): p. 27+29.
4. 林建德，陈庆全, 鸡鸣散新解. 新医学, 1982(10): p. 544-545.
5. 韩军，宋建国, 鸡鸣散镇痛抗炎作用及其机理的时间药理学实验研究. 中国实验方剂学杂志, 2008(09): p. 63-67.