张利1 陈学忠2
（1、成都市双流区中医医院 2、四川省第二中医医院）
摘要：患者为老年女性，长期剑突下隐痛及大便干结如羊粪，一周方解一次，近一月加重，并出现胸痛，陈老运用开郁和中法联合小陷胸汤治疗取得良效。
一、医案
付某某，女，82岁，居民，成都双流人，于2022年11月8日初诊。
主诉：反复剑突下隐痛3年，加重伴胸痛1月。
现病史：患者长期饮食不节，有慢性胃病史。3年前开始出现剑突下疼痛，为隐痛，冒酸打嗝胀气不明显，口气重，大便干结如羊粪，一周方一行，为此甚为苦恼，间断服用中西药，效果欠佳，也未引起重视。1周前患者上述症状加重，并出现胸痛，为胀痛，不甚剧烈，持续存在，无呼吸困难及压迫感，完善心电图、心肌标志物、心脏彩超等检查，未发现异常，遂求治于陈老。患者既往有高血压病史10余年，规律服药，控制较好，平时身体好，未诉特殊不适。
诊时症见：剑突下隐痛，胸痛，胀痛为主，口臭，自觉黏腻感，大便干结如羊粪，一周一行，不畅，小便黄，舌质红，苔薄黄腻，脉滑。
诊断：胃脘痛
辨证：痰热内蕴，升降失司
治法：清热化痰，调畅气机
方药：柴胡桂枝汤合半夏泻心汤合小陷胸汤加减。
柴胡15g 黄连10g 法半夏20g 党参30g
大枣30g 炙甘草15g 桂枝15g 赤芍15g
干姜15g 瓜蒌皮20g 瓜蒌子20g
煎服法：5剂，每日一剂，水煎取汁450ml，每日三次，每次150ml，饭后温服。
二诊：11月15日，病人诉胸痛基本缓解，大便通畅，每日一行，剑突下隐痛缓解，前方桂枝减为10g，余方药同前。
柴胡15g 黄连10g 法半夏20g 党参30g
大枣30g 炙甘草15g 桂枝10g 赤芍15g
干姜15g 瓜蒌皮20g 瓜蒌子20g
后随访，诸症缓解，患者千恩万谢。
二、讨论：
胃脘痛是指上腹胃脘部近心窝处疼痛为主的病症，其病名首见于《灵枢·邪气脏腑病形》，指出：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛”，并首先提出与肝脾有关，故患者剑突下疼痛考虑胃脘痛；患者胸痛，结合心电图、心肌标志物、心脏彩超未见异常，且患者既往有胃病史、无心脏基础病史，考虑胸痛为胃脘痛的表现之一，多系牵扯痛。综上，患者诊断为胃脘痛。患者饮食不节，嗜食辛辣，日久伤阴化热，嗜食肥腻，酿生痰热，辛辣腌渍损伤胃体或饥饱无常，损伤胃气，使脾失健运，痰浊内生，痰气互结，痰热内蕴而发病。痰热伤阴，胃喜润恶燥，不荣则痛，无剑突下隐痛；痰热内盛，胃失和降，痰热熏于上故口臭、口黏腻感；痰热内蕴，脾胃升降失司，热邪伤阴，肠失润泽，故大便干结；痰热蕴结于中上焦，气机阻滞，痛则不痛，故胸痛；舌质红、苔薄黄腻，脉滑，均为中上焦痰热互结之征。故辨证为痰热内蕴，升降失司。治以清化痰热，配合陈老独创之开郁和中法调畅气机、平调寒热，方选柴胡桂枝汤合半夏泻心汤合小陷胸汤加减。
“开郁和中法”为陈老针对肝郁气滞、枢机不利、气血阴阳失调、寒热错杂的复杂病机创立的一治疗方法，适用于一系列的情志失调伴有寒热错杂型的郁证、痞证等疑难病症。由柴胡桂枝汤合半夏泻心汤加减而成，柴胡桂枝汤出自《伤寒论》: “伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤各减半合而成之，小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调，外证得之，重在和解少阳，疏散外邪；内证得之，疏利三焦，调达上下，宣通内外。桂枝汤，外证得之，解肌和营卫； 内证得之，调气化阴阳。柴胡桂枝汤为二方相合，功效亦为二者之总和。本医案患者胃脘痛、胸痛、大便不畅，为痰热蕴于中上二焦，故取柴胡桂枝汤疏利三焦，调达上下，宣通内外，调和气血阴阳之功效。半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》，具有调和肝脾，辛开苦降，寒热平调，消痞散结之功效。陈老独创的“开郁和中”去清上焦肺热的黄芩，独取黄连入中焦，清化中焦痰热，去生姜保留干姜专于温中散寒，寒热并调。统观全方具有疏肝解郁、调理阴阳、调和营卫、健运脾胃、补益气血、和中消痞、平调寒热之功。
小陷胸汤出自医圣张仲景《伤寒论》第 138 条: “小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。心下包括胸、胸胁、胃脘及肺心等部位，小陷胸汤由黄连、半夏、栝楼实三味药组成，治疗痰热互结于心下所致的太阳病小结胸证。方中瓜蒌为君药，涤痰清热，散结宽胸，起到消除痰气郁热互结的功效；黄连、半夏为臣药，黄连泻火力强，可泻胸中之热，清半夏有燥湿化痰之效，能散胸中之痰结，两者合用，起到清热化痰、开痞散结之功。诸药合用，清热涤痰，开痞散结。心下胃脘，按之则痛，表明痰热结聚。从原文出发，此证多为表病误治失治，病邪入里，痰热壅盛，结于心下而成。叶天士云: “脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也”( 《温热论》) 。其中 “当用苦泄”四字，与小陷胸汤义十分相合，故痰热中阻之胃痛，得引为良方。
纵观整个治疗过程，陈老紧抓痰热内蕴中上焦、气机不利这一核心病机，运用独创之开郁和中法调畅三焦气机，小陷胸汤清化痰热以治本，标本皆治，由于辨证准，故取效甚捷，彰显经方“一剂知，二剂已”的独特魅力。