文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者为93岁老年男性，诊断为肝脓肿，家属要求保守治疗，拒绝肝脓肿穿刺引流。陈学忠教授考虑患者为冷脓肿，采用薏苡附子败酱散加减以温阳利湿排脓，效果显著。
关键词：肝痈 薏苡附子败酱散
医案：
李某，男，93岁，于2022年10月13日在我院住院治疗。
主诉：反复心累8年，复发1天。
现病史：入院8年前，患者自觉活动后心累，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿等。20余天前出现腹泻，于我院门诊口服药物后腹泻基本停止。1天前出现心累明显，纳差，乏力，右上腹压痛，无发热畏寒咳嗽咳痰、咯血胸痛、心前区压榨感、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等，今来我院就诊，门诊以慢性心力衰竭收入院。病后饮食差，二便正常，体重未监测。
既往史：既往高血压病30余年，口服施慧达2.5mg qd降压。
辅助检查：BNP正常。2022-10-15 腹部脏器(常规)：肝内混合回声团：肝脓肿？请结合临床。2022-10-16 上腹部CT(平扫,增强扫描)：肝右叶团块影，考虑感染性病变（大小约12.0*10.5*9.6cm）。
治疗过程：诊断考虑肝脓肿，予以舒普深抗联合替硝唑感染、营养支持等治疗。建议患者行脓肿穿刺引流术，患者家属考虑患者高龄，拒绝穿刺引流，要求在我科继续保守治疗，反复沟通保守治疗可能加重患者病情，甚至可能死亡，家属表示理解。2022年10月21日陈学忠教授予以诊治。
刻见症：精神萎靡，身体消瘦，面色苍白，饮食差，饮食后呕吐，口苦、口干，腹痛不明显，轻压痛，语声低微，肢体乏力，困倦，怕冷，平卧于床，无发热、寒战，未解大便，舌质淡胖有齿印，舌质黯，苔微黄腻，脉细弱。
诊断：肝痈
证型：阳虚血瘀，湿热阻滞，腐败成脓。
治法：排脓消痈，温阳化瘀，清热利湿
处方：薏苡附子败酱散+赤小豆当归汤+四逆汤加减
附片 60g 久煎 薏苡仁 30g 败酱草 30g 黄芪 100g
生晒参 30g 干姜 30g 甘草 15g 柴胡 15g
当归 12g 赤小豆 30g 赤芍 30g 桂枝 15g
牡丹皮 15g
中药4付,每天三次,每次一袋,水煎（有）500ml,口服（中药）。
2022年10月26日复查腹部CT提示：肝右叶团块影，考虑感染性病变，目前病变略较前增大（大小约12.0*11.5*10.2cm）。
2022年10月28日二诊：患者精神较前改善，半卧于床，饮食较前增多，无恶心呕吐，右上腹仍压痛，大便1日2次，舌质淡红偏黯，苔薄黄微腻，脉细弱。患者症状缓解，在原方基础上减去牡丹皮。
2022年11月4日三诊：患者精神可，可由家属搀扶行走几步，饮食较前明显改善，右上腹轻压痛，大便2日未解，舌质淡红偏黯，苔薄白微腻，脉细弱。将赤芍加量至50g 、加用桃仁15g活血化瘀，润肠通便。
于2022年11月10日再次复查腹部CT：肝右叶区域团块影，考虑感染性病变，目前病变较前明显减少。
2022年11月17日患者精神可，饮食较入院时改善，可自行行走，肢体稍感乏力不适，腹部无压痛。患者病情稳定，于今日出院。
讨论：
本病例同时采用中西医结合治疗。中医辨病为肝痈。《素问·大奇论》曰:“肝痈,两肱满,卧则惊,不得小便。”肝痈是指湿热虫毒等邪侵袭于肝，以致肝气郁滞，血液淤阻，邪毒与气血搏结壅潘，血败肉腐，酿成痈脓。初起以湿热蕴结、热毒淤滞为基本病机，后期多表现为正虚邪恋。但该患者腹痛不甚，无发热、寒战，故陈老考虑患者为冷脓肿，是由素体阳虚，湿热瘀血互结，腐败成脓所致。患者高龄，阳气亏虚，鼓动无力，温煦失司，故见怕冷，精神萎靡，肢体乏力，语声低微；湿热侵袭，脾阳不振，运化无力，脾胃升降失司，可见饮食差，呕吐，困倦；湿热瘀血互结，血败肉腐，酿成痈脓，故见腹痛；邪侵袭于肝，肝气郁滞，肝失疏泄，胆汁上逆，故见口苦、口干；患者素体阳虚，热毒已聚结于局部，脓已形成，邪热不再外散，故体表不发热。治疗上陈老予薏苡附子败酱散+赤小豆当归汤加减以排脓消痈，温阳化瘀，清热利湿。
薏苡附子败酱散出自《金匮要略》：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。此方所论肠痈，一般病势较缓，病程较长，发热恶寒不明显，甚或不热，辩证多属于阳虚者。本病例患者虽病位不在肠腑，在肝，但病机一致，故陈老采用此方加减。方中薏苡仁甘淡微寒，可清热利湿排脓，附片辛甘大热，可振奋阳气，辛热散结，败酱辛苦微寒，以清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛，加用赤小豆当归汤以排脓血，除湿热，活血化瘀；柴胡舒肝解郁；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血化瘀；患者体虚，阳气不足，大剂量附片配以干姜、甘草，有四逆汤之意以温阳散寒，回阳救逆，加用桂枝温通阳气，以温阳、通阳、养阳，配以生晒参大补元气，大剂量生黄芪补益脾气，托毒生肌，升阳活血，阳气得复，鼓动有力，气血畅流，痈无由生。
西医诊断为肝脓肿，需行脓肿穿刺引流术，但患者家属拒绝，要求保守治疗。在使用舒普深联合替硝唑氯化钠抗感染治疗半月后，复查腹部CT提示肝脓肿大小较前略增大，在配合薏苡附子败酱散治疗过程中患者精神、饮食等症状逐渐改善，阳气渐复。治疗1-月后脓肿明显缩小，病情逐渐稳定。在该患者的整个治疗过程中，中医起到了积极的作用。二者结合，缩短了患者病程，改善了患者愈后，效果显著。
回想1年余前在我科同样诊断为肝脓肿的一名患者，有腹痛、发热、寒战等症状，明确诊断后的第二天转入“华西医院”治疗，给予抗感染、脓肿穿刺引流、营养支持等措施，患者病情恶化于40天后死亡。对比两个病例，前者为冷脓肿，一般病势较缓，西医治疗结合中医辩证论治，二者加持，使患者病情转危为安；后者病势急，进展快，虽然西医采取多种治疗措施，但未能扭转患者愈后，如果尽早结合中医诊治，该患者能否有一线生机？
因此，在疾病的诊治过程中，中西医各有优势，在不同环节按照中西医各自的理论优选各自的疗法，有机配合，相互补充，这样往往能获得更高的疗效。我们要充分了解中医、西医的优势病种，不断学习与探索，不盲目、不厚此薄比，从患者角度出发，能客观的为患者提供最优的诊疗方案。