作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：liu0617tian@163.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤、围绝经期潮热出汗、围绝经期综合征
摘要：患者孙某，女，51岁。以反复潮热出汗1年就诊。患者徐某，女，46岁。以反复潮热出汗3+月就诊。中医诊断：绝经期前后诸证。西医诊断：围绝经期综合征。辨证属阴阳两虚、营卫失调，以桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤加味治之，上述两位患者潮热出汗症状明显缓解，取得显著疗效。
验案1则
首诊：10月27日
主诉：反复潮热出汗1年
现病史：患者孙某，女，51岁。患者1年前无明显诱因出现脸面潮红烘热、出汗，阵发性发作，可自行缓解，夜间为甚，严重时头汗打湿枕巾、床单，现上述症状进一步加重，发作频率增多，并伴有头痛、怕风等不适症状，遂就诊于我院。食欲可，睡眠可，大小便正常。舌体略胖大、浅齿印，舌质淡，薄白苔。
中医诊断：绝经期前后诸证
西医诊断：围绝经期综合征
中医辨证：阴阳两虚、营卫失调
治法：调和营卫、滋阴和阳、收涩止汗
处方：桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤加味
具体药物如下：
桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g 大枣30g
龙骨30g 牡蛎30g 浮小麦60g 川芎30g
3付,自加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml
二诊：10月31日
患者诉服药后脸面潮红烘热、出汗较前有所缓解，发作频率减少，程度减轻，头痛已缓解，方药有效。故在原方的基础上减去川芎，白芍加为20g增强敛阴止汗功效。
三诊：11月7日
患者诉服药后脸面潮红烘热、出汗较前进一步缓解，白天潮热出汗基本无，夜间现不出汗，但仍有一阵阵发热，但程度较前减轻，故在原方的基础上加白薇20g敛阴清热。
验案二则
首诊：10月31日
主诉：反复潮热出汗3+月
现病史：患者徐某，女，46岁。患者3个月前无明显诱因出现夜间脸面潮红烘热，白天脸面潮红烘热、出汗，阵发性发作，可自行缓解，伴有月经不调，近两个月未来月经。食欲可，睡眠可，小便正常，大便稍溏。舌体胖大、有齿印，舌质淡，薄白苔。
具体药物如下：
桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g 大枣30g
龙骨30g 牡蛎30g 浮小麦60g
3付,自加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml
二诊：11月7日
患者诉服药后脸面潮红烘热、出汗较前缓解了一半，现白天和晚上潮热基本无，微微出汗，发作频率和程度较前减轻，治疗效果显著。诉胃部有烧灼感，饭后可缓解，故在原方的基础上加黄精30g补气养阴、健脾。
按语：
围绝经期综合征是因女性卵巢功能逐渐衰退而出现的一种常见病、多发病，临床多表现为潮热汗出、月经不调、胸闷气短、头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠健忘、情绪不宁等症状。潮热出汗是围绝经期综合征中以血管舒缩功能不稳定症状为特征的临床表现，约75%-85% 的围绝经期妇女会出现潮热出汗的症状，典型表现为突然发生上半身发热，由胸部冲向头部，持续数秒或 30 min不等，症状消失前常大量出汗或畏寒，轻者数日发作1次,重者日夜发作几十次，可伴随乏力、眩晕、失眠等,严重影响生活质量。目前，激素替代疗法是治疗围绝经期潮热的首选疗法，虽然能够一定程度上缓解相关症状，改善生活品质，但效果欠佳，且常有不良反应发生。在围绝经期综合征的治疗上，中医药具有很大的优势，可通过整体调节，改善机体内分泌环境，疗效显著，且安全性高。
中医学认为，围绝经期潮热属于“绝经前后诸证”范畴，中医古籍对此病的论述可见于“汗证”“内伤发热”“虚劳”“脏燥”等。中医学则认为肾虚是导致围绝经期潮热最根本的原因。《素问·上古天真论》中云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”围绝经期是育龄期向老年期的过渡时期，《中医妇科学》认为该生理阶段以肾虚为本，因肾的阴阳平衡失调而致经断前后诸证，故将其分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚三种证型。肾若阳虚，则气不卫外，腠理不固，则汗自泄出；肾若阴虚，阴则不维阳，虚火内扰，则发为潮热。肾为先天之本，围绝经期肾气渐衰，冲任脉亏虚，精血不足，不能濡养脏腑，影响各脏腑生理功能。
桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤
桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤由桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤组成。桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮·血痹虚劳篇》，其言：“失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。 脉得诸芤动微紧， 男子失精， 女子梦交， 桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 ”该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎变化而来，桂枝汤调和营卫，加龙骨、牡蛎增强收敛固涩之力，故此方除了治疗肾虚遗精、梦交外，还常用于治疗自汗、盗汗等证。具有调和营卫、滋阴和阳之功。甘麦大枣汤最早见于《金匮要略》，主治 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，由浮小麦，甘草，大枣三味药组成，具有养心安神，补益脾气的功效。
桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤具有调和营卫、滋阴和阳、收涩止汗功效，方中龙骨、牡蛎，入肝肾二经，育阴固涩潜阳，为收涩止汗之佳品；白芍经归于肝，养血敛阴，补肝血，平肝阳，浮小麦性味咸凉，入于心经，养心安神，善止虚汗，二者相配，固本而敛汗；甘草、大枣、补脾益气，促生气血，且清热生津；桂枝温经通阳，合与白芍，一散一敛，调于营卫，和于腠理，令玄府开阖有度，虚汗易敛。诸药合用，使肝肾气血得补，阴阳重归于衡，营卫和调相配，腠理开阖有节，妄行之汗自止矣。
桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤与二加龙骨牡蛎汤鉴别
桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤与二加龙骨牡蛎汤都可治疗因阴阳两虚导致的更年期潮热汗出，桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤具有调和营卫、滋阴和阳、收涩止汗功效，主治因阴阳失衡、营卫不调、腠理失固，引起汗液流失所致的汗证。二加龙骨牡蛎汤由桂枝加龙骨牡蛎汤加减而来。《小品方》云：“虚羸浮热汗出者，除桂枝加白薇三分、炮附子三分，又名故曰二加龙骨牡蛎汤”。具有清里虚热、强壮固表的功效，主治虚劳发热自汗、遗精梦交、上热下寒，真寒假热、虚火上浮之证。二加龙牡汤较之桂枝龙骨牡蛎汤，更适宜汗出日久，虚寒更甚，并津伤明显又见里虚热明显。表虚不固，里热迫津外出，而见自汗、盗汗。药后热除不再迫津液外出，表固汗敛，则津液自然恢复。
辨证思路
患者将临经断之年，肾气渐衰，冲任脉虚，精血不足，阴阳平衡失调，肾阳亏虚，阳气虚衰，导致体表卫气不足所致腠理开合失常，加之元气不足，阴火内生，阳虚阴火转化不及而出现脸面潮红烘热、出汗。正如《素问·生气通天论》言“阴阳之要，阳密乃固”，阴得不到阳的固摄，则津液外泄。患者舌体略胖大、浅齿印，舌质淡也是阳虚表现。予以桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤调和营卫、滋阴和阳、收涩止汗。验案一则患者出现头痛乃卫气不足，风邪乘虚入络，经络不通，加川芎祛风通络止痛。验案二则的患者出现月经不调乃肾精亏虚所致，肾藏精，肝藏血，肝肾天癸同源，精血同源，相互滋生，若肾精不足，精亏不能化血水。出现胃部有烧灼感乃脾胃虚弱，加黄精补气养阴、健脾。全方区区几味中药，效果显著，让人不得不感叹经方之魅力。
心得体会
陈老在讲解此医案强调了医德的重要性，待患者要有仁爱之心，对待患者要如同对待亲人、不论富贵贫贱的高尚品德，以“见彼苦恼，若己有之感同身受的心”，策发大慈恻隐之心。多次教导学生不要单纯为了追求利益开大处方，处方用药药味不宜过多，少开贵重中药，除非病情需要，强调临床精准辨证的重要性。同时也强调医者在医术上要精益求精，博极医源，精勤不倦。此医案正体现了老师“大医精诚”的理念，桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤药味少，疗效显著，且每付中药十元不到，却解决了困扰患者许久的疾病。陈老对病人的仁爱之心以及精湛的医术让学生钦佩，也让学生反思，启发和激励学生在中医道路上不断求索，为更多患者解除病痛。