作者简介：秦黎惠，女，成都绿地468德仁堂师承班学员，Email：442982341@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，中西医结合主任医师，四川成都，610031，Email：sccd865@sina.com。
【摘要】：患者游某，男，55岁，长期频繁矢气患者，此次因“反复矢气5年，加重半年”就诊于陈学忠教授处，陈老运用升降温里法，予以附子理中汤、补中益气汤、半夏泻心汤、枳术丸等合方治疗。患者症状改善明显，疗效确切。陈老的临床经验值得我们学习。
【关键词】：升降温里法；反复矢气；
1.医案
一诊：游某，男，55岁，2022年9月20日初诊。
主诉：反复矢气5年，加重半年。
现病史：患者诉5年前长期服用石斛后即出现频繁矢气，下午（3-4点以后）至夜间明显，每天发作。伴胸部转移性胀痛半月，以前胸部、剑突后明显，以胀感为主，痛感不明显。无打嗝、冒酸等不适。伴眠差、肢冷。既往大便不成形，3次/天，服用中药后现大便正常。辅助检查：肠镜（-）；胃镜：萎缩性胃炎伴肠上皮化生1+。
刻下症：矢气频发，以下午及晚上为主，伴胸部游走性胀痛，以胀为主，伴眠差、肢冷等不适。无打嗝、冒酸等不适。二便正常。舌胖大，浅齿痕，色淡红，苔薄白，脉弱。
中医辨证：脾虚下陷；太阴虚寒；
治法：补中益气，温中散寒
处方：附子理中汤合补中益气汤、枳术丸加减
具体药物如下：
竹叶柴胡 15g 升麻 12g 陈皮 15g 麸炒枳壳 15g
白术 30g 党参段 30g 黄芪 30g 大枣 30g
炙甘草 15g 白附片 30g 干姜 15g
6剂,加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次饭后温服200ml，每日三次。
二诊：10月11日复诊，患者诉矢气明显好转，上午一无，下午及晚上矢气频率降低，失眠改善，胸部仍有胀痛不适，伴胸骨后烧灼感，口苦，舌胖大，浅齿印，色淡红，舌尖边稍红，苔薄白，脉弱。诉夏季四肢发热，冬季肢冷。陈老考虑患者在太阴虚寒、中气下陷基础上热象明显伴寒热错杂，故在上方基础上合半夏泻心汤，即“升降温里”法，具体药物如下：
竹叶柴胡 15g 升麻 12g 陈皮 15g 麸炒枳壳 15g
白术 30g 党参段 30g 黄芪 30g 大枣 30g
炙甘草 15g 白附片 30g 干姜 15g 黄连15g
法半夏15g 炒吴茱萸3g
6剂,水煎服，一日一剂，每次饭后温服200ml，每日三次。
2.医案分析：
患者为商会会长，晚上应酬较多，频繁矢气给他交际应酬带来了很大的不便。患者既往有长期服用石斛经历。石斛味甘，性平，入肺、胃、肾三经，有生津益胃，清热养阴之效，适宜于阴虚有热之人。其能敛邪助湿，故有湿邪和外感病初期慎用，患者长期服用有损伤阳气之弊，加之患者既往有长期大便不成形病史，考虑其为阳虚体质。太阴阳气不足，则虚寒内生，故见肢冷冬甚，气虚下陷，升降失司，浊气阻于中则胸胀不适，阻于下欲泄不得泄则矢气频繁，其发作多为下午及晚上，阳气晨升日中隆，日中后阳气减少，患者阳虚更甚而频发，侧面印证了其矢气非实而为虚。治疗以补中益气，温里散寒为治疗大法。故初次就诊时以补中益气和理中汤为基础方，合了枳术丸、柴胡理气导滞。二诊时患者“热象”更甚，表现为口苦、胸骨后灼烧感，舌尖边红，同时因寒热错杂于中焦气机不畅，故胸部胀痛感仍在，因此加用半夏泻心汤与补中益气汤、附子理中汤构成“升降温里”法，方中黄连和吴茱萸构成左金丸，泻火降逆制酸，全方共奏温中升阳，苦寒降逆之效。
3. 升降温里法
“升降温里法”是陈老临床总结创立的治法之一，主要由补中益气汤、四逆汤、半夏泻心汤、左金丸、枳术丸几方合方构成，用于脾虚气陷，寒热错杂的多种疾病，如腹胀、便秘、腹泻、郁证、溃疡、痰饮病等等，其与脾胃损伤关系密切。
脾属太阴性升散而喜温，胃属阳明性沉降而恶燥。中焦受损则脾胃同病，升降失司。脾虚则清阳不升，温煦失司，肌肉四肢百骸失养；清阳下陷，即《内经》的“清气在下，则生飧泄”。阳气不升反降则致浊气不能顺降，胃腑以通为降，浊气不降反升，则为《内经》“浊气在上，则生瞋胀”。清浊相干，阻塞于中焦，则为痞证。
“升降温里法”遵循脾胃的基本特性，健脾补脾以补中益气汤益气升阳（与四君子汤相比，其有升麻、柴胡生发阳气，加用黄芪补脾肺之气，李东垣认为土虚则不生金，肺可常不足，故用黄芪补两脏之气），同时因脾虚常易生寒，故用理中汤、四逆汤之辈温阳散寒；胃腑通降选用左金丸、枳术丸降火行气（李东垣认为脾胃虚弱，则阴火内生并易上逆）。而半夏泻心汤则用“辛开苦降”顺应脾胃之性，其中干姜味辛，辛散之性最为中焦脾所喜爱，半夏“味辛、性平”，辛即能升散，平则能下气，故《神农本草经》说其“主寒热、心下坚、下气、咽喉肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣”，黄连、黄芩味苦，性寒而使气下，与胃的通降之性相符。几方合用，“升降温里”自备，顺应了脾胃之性，则胀满泄利等诸症自除。