作者简介：王丽红，全国名中医陈学忠传承工作室双流师承班学员。邮箱：285434294@qq.co
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：软脉化斑汤、项脉痹、颈动脉斑块，肾虚血瘀证。
摘要：患者杜某某，女，71岁。因头昏2年就诊，颈总动脉彩超提示“双侧颈总动脉斑块形成”。中医诊断：项脉痹（肾虚血瘀证），西医诊断：颈动脉斑块。予以陈学忠教授的经验方软脉化斑汤治疗3个月颈动脉斑块消失、头昏缓解。
医案：患者杜秀英，女，71岁。2022-4-23初诊
主诉：头昏2年。
现病史：近2年来，患者无明显诱因出现头昏，以后枕部为主，晨起及活动后明显，偶有心悸，睡眠差，夜尿多。2022-4-23行颈总动脉彩超结果示：双侧颈总动脉斑块形成（混合性斑块）。
既往史：（2020-4-1）双流区中医院查血脂结果示：总胆固醇6.74mmol/L↑，甘油三酯1.15mmol/L，高密度脂蛋白2.48mmol/L↑，低密度脂蛋白4.04mmol/L↑）自诉既往有颈动脉斑块（未见报告单），长期口服阿托伐他汀钙10mgqn降血脂，阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板聚集，曾口服天麻钩藤饮加减治疗头昏效果不明显。否认高血压、糖尿病、冠心病病病史。
刻下症：头昏、睡眠差，偶有心悸，夜尿多，每晚起夜4-5次，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细。
中医诊断：项脉痹
西医诊断：颈动脉斑块
中医辨证：肾虚血瘀证
治 法：补肾活血、化瘀通脉
处 方：软脉化斑汤合五苓散加减。
具体药物如下：
桑叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 葛根60g
川芎15g 杜仲15g 川牛膝30g 远志15g
桂枝20g 茯苓15g 龙骨30g 炙甘草15g
6付,免煎剂，一日一剂，三餐后温服。
2022-6-16二诊：患者头昏有所减轻，睡眠好转，夜尿减少至2-3次，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细，考虑患者仍以肾虚为本，血瘀为表，故上方去桂枝、茯苓，龙骨，运用软脉化斑汤全方补肾活血。具体处方如下：
桑 叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 熟地黄15g
酒川芎15g 菟丝子15g 淫羊藿20g 制首乌30g
葛 根30g 蒲公英30g 丹 参30g 桑 叶30g
炙甘草15g
4付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml。
2022-6-25三诊：患者晨起仍头昏，但持续时间缩短，睡眠欠佳，夜尿明显减少，前方加首乌藤、远志养心安神。具体处方如下：
桑 叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 熟地黄15g
酒川芎15g 菟丝子15g 淫羊藿30g 制首乌30g
葛 根80g 蒲公英30g 丹 参30g 桑 叶30g
炙甘草15g 首乌藤30g 远 志20g 石菖蒲15g
4付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml。
2022-7-2四诊：患者晨气稍感头昏，用手指梳理头皮后可缓解，睡眠好转，夜尿减少至1-2次，舌淡红，苔薄白，脉稍沉有力，上方葛根加量至100g，加川牛膝活血化瘀，引血下行，睡眠好转去首乌藤、远志、石菖蒲。具体处方如下：
桑 叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 熟地黄15g
酒川芎15g 菟丝子15g 淫羊藿30g 制首乌30g
葛 根100g 蒲公英30g 丹 参30g 桑 叶30g
炙甘草15g 川牛膝30g
4付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml。
2022-7-9四诊：患者仍诉晨起稍感头昏，自诉用手指按摩或梳理头皮后很快缓解，睡眠好转，夜尿减少。效不更方，续开4付,水煎服，一日一剂。
2022-7-16复查颈总动脉彩超：双侧颈总动脉未见明显异常。（2022-7-17）复查血脂报告：总胆固醇4.33mmol/L，甘油三酯0.53mmol/L，高密度脂蛋白2.58mmol/L↑，低密度脂蛋白1.54mmol/L。血脂恢复正常，具有血管保护性的高密度提高了。考虑仍有头昏，行颈椎CT提示椎间盘向后突出，颈椎退行性便，建议患者至康复科理疗，但患者怕扎针，要求继续口服中药治疗。
2022-7-21四诊：患者偶有头昏，睡眠良好，夜尿1次，舌淡红，苔薄白，脉有力，上方去石菖蒲，加桂枝温阳通脉，具体处方如下：
桑 叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 熟地黄15g
酒川芎15g 菟丝子15g 淫羊藿30g 制首乌30g
葛 根100g 蒲公英30g 丹 参30g 桑 叶30g
炙甘草15g 川牛膝30g 桂 枝20g
5付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml。
电话回访，目前患者偶有头昏，其余无特殊不适，已停阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀。建议3-6个月后复查颈动脉彩超。
讨论：
中医学无颈动脉斑块的记载，根据其病理特点可归属于“项脉痹”的范畴。本病临床可表现为头晕、头痛、胸闷、健忘、失眠、肢麻、倦怠、夜尿频繁等，随着病情进展，甚至出现“中风”“痴呆”“厥证”等一系列临床症状。中医认为，肾为先天之本，主封藏，能藏先天之精及后天五脏六腑之精。肾阳为一身阳气之根，肾阳的温煦、气化功能正常，则津血畅行脉内；肾阴主要通过三焦布达全身，肾阴充足则机体津足血旺。肾为水火之脏，为五脏六腑之根本，全身脏器的虚衰最终都会累及于肾。
颈动脉斑块主要见于中老年，此阶段肾气渐衰，肾精日亏，津枯血少，火不暖土，脾运失常，痰湿不化，痰脂内聚，淤于脉道，其形可见脉道斑块沉积。脉道不利，脑络不通，髓海失养，则发头晕、头痛、健忘、失眠，肾阳气化乏力，不能化气行水，膀胱失约，则可见水肿、夜尿频多；肾虚日久，血运乏力，因虚致淤——肾虚血瘀证。
全国名中医陈学忠教授非常重视老年人的颈动脉斑块问题，他认为颈动脉斑块与老年人缺血性脑卒中的发生有很大关联，斑块增大后会导致颈动脉管径狭窄，引起颅内血流量灌注不足，若斑块脱落形成栓子，会导致颅内血管拴塞，最终引起缺血性脑卒中。
软脉化斑汤为陈学忠教授在其“肾虚血瘀”理论指导下创造的经验方，陈老认为肾虚血瘀为老年心血管疾病的病理基础，软脉化斑汤具有补肾活血、化瘀通脉之功效，方中以淫羊藿益精健骨，为温肾壮阳要药，熟地黄、菟丝子、制首乌补肾填精，生山楂消肉食降脂行淤，土鳖虫破血逐瘀通脉;丹参养血活血、去瘀生新，使浊脂瘀滞祛除而不伤正。蒲公英、桑叶两药其性轻扬，其味苦、甘，功可泻瘀滞之郁热。全方紧扣”肾虚血瘀”之病机，发挥补肾活血、化瘀通脉之功效。
该患者为老年女性，肾气已衰，肾精日亏，津枯血少，火不暖土，脾运失常，痰湿不化，痰脂内聚，淤于脉道，脉道不利，脑络不通，髓海失养，则发头昏、失眠；肾虚日久，血运乏力，因虚致瘀，胸中脉络阻滞则胸闷、心悸；肾阳气化乏力，不能化气行水，膀胱失约，则见夜尿频多。初诊只取了软脉化斑汤之桑叶、土鳖虫、生山楂祛瘀化斑，头昏为主故加大量葛根升举清阳，杜仲补益肝肾，川牛膝补益肝肾，引血下行。考虑患者睡眠差，故加龙骨、远志安神，夜尿多，考虑膀胱气化无力，取五苓散之意加桂枝、茯苓温阳利水。复诊考虑患者仍以肾虚血瘀为证，故取软脉化斑汤全方补肾活血，化淤通络为主，加桂枝温阳通脉，用大量葛根升举清阳，川牛膝补益肝肾，引血下行，加炙甘草调和诸药。总体来说还是以软脉化斑汤贯彻始终。
陈老自拟的软脉化斑汤以“肾虚血瘀”为辩证，临床治疗脑络痹、项脉痹取得了很好疗效，我跟师陈老后效仿师傅治疗颈动脉斑块一例取得了较满意疗效，但我尚不能领悟师傅的精准辩证及用药，故处方有效凌乱，需要加倍努力学习希望能继承师傅的衣钵，今后将收集类似病例进行治疗，期待后期有更多收获。