廖芳1，周兴林1，陈学忠2
1. 作者简介：廖芳，女，成都市新都区中医医院，全国名老中医陈学忠传承工作室新都传承班学员，四川成都 610500 E-mail:67077496@qq.com；
周兴林，成都市新都区中医医院，全国名老中医陈学忠传承工作室新都传承班学员。
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者唐某，男，57岁，以“大便不成形，次数多，半夜四更泻，不寐”就诊。陈老辨证为脾肾阳虚，以附子理中汤加味，温暖脾肾，健脾止泻，重镇安神，皆迎刃而解。
关键词：陈学忠，附子理中汤 四更泻 不寐
病例：患者唐某，男，57岁，2022年4月13日初诊。
患者体形略胖，有高血压病史，尿酸高，甲状腺7×5mm结节。自述大便不成形半年余，稀溏。一日3-4次，夜间21点左右一次，凌晨2-3点一次，6-7点一、二次，这种情况持续半年余，伴大便不畅，严重影响睡眠，醒后不易再眠，无腹胀，无腹痛。夜间醒后口渴欲饮。舌质淡，舌体略胖大，浅齿痕，白苔，脉细沉。
中医诊断为泄泻，不寐。
中医辩证：脾肾阳虚，脾胃虚寒症。
中医治法：温暖脾肾，健脾止泻
方剂：附子理中汤
附片30g 干姜30g 炒白术30g 党参30g
炙甘草15g
共六剂，煎汤服，久煎，一日一剂，一日三次。
4月20日，二诊。患者自述大便稍成形，易解，不费力了，大便次数及时间没有改善，眠差，诉药味辣，咽喉不适平时不耐姜。陈老将附片加至60g，干姜调至20g，加龙骨30g，牡蛎30g，茯苓40g以增强温补阳气，健脾渗湿止泻，重镇潜阳之功。
六剂，一日一剂，一日三次，继续服用。
6月1日，三诊。患者自述服药两次睡眠明显好转，半夜不再大便，每日晨晚大便一次，成型，畅快，很是满意。停药一月后，余症皆可，唯大便变溏，担心夜间再起大便，故再次就诊。陈老以炮姜易干姜，炮姜40g，余药同上，六剂，一日一剂。
现月末回访患者，现患者大便成形，一日两次，早晚各一次，睡眠恢复正常。余无不适。
讨论：
“理中汤”出自《伤寒论》，后人加附子，称“附子理中汤”；加附子、肉桂称“附桂理中汤”；加附子、茯苓称“附苓理中汤”；加砂仁、半夏称“砂半理中汤”；加丁香、吴茱萸称“丁萸理中汤”；加小柴胡汤称“柴胡理中汤”等等。
理中汤中干姜温中祛寒、扶阳抑阴，人参补中益气、培补后天之本，使阳气旺而阳复，炒白术燥湿健脾，健运中州，炙甘草补脾益气，调和诸药，全方具有温中散寒，益气健脾之功，主治脾胃虚寒证。加附子后，其温中散寒之力更强，且能温肾，故补虚回阳，温中散寒之力更胜，可用于脾胃阳虚之重证或脾肾阳虚者。
生姜辛散，功效为发汗解表，温胃止呕，走而不守；干姜是生姜干燥所得，守而不走，温中之力较强，能温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。《本草求真》云：“干姜，大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书则有附子无姜不热之句，仲景四逆、白通、姜附汤皆用之，可见干姜有引燃物之效力。”炮姜是干姜用河砂拦炒到一定程度所得，其辛燥之性较干姜弱，温里之力不如干姜迅猛，但作用缓和持久，且长于温中止痛，止泻和温经止血，可用于中焦虚寒的腹痛，腹泻，和虚寒性出血。
该医案中患者自述大便不成形、稀溏半年余，日3-4次，最苦恼是半夜凌晨2-3点四更还大便，且大便不畅，严重影响睡眠，舌质淡，舌体略胖大，浅齿痕，白苔，故考虑为脾肾阳虚。阳虚则寒，运化失司，故大便溏、次数多；阳气亏虚，传导无力，加之阳不化湿，湿滞肠道，故大便不畅。夜间四更属阴寒盛之时，阳虚更盛，胃关不固，故半夜腹泻稀便。“肠不和则夜不安”，故夜间易醒，加之阳虚，“虚阳不能入阴”，故醒后难以再眠。
回顾既往治疗阳虚、泄泻医案中，陈老有单纯理中汤而愈者，有加附子，用附子理中汤而愈者，有再加茯苓而愈者，还有加痛泻要方治疗肝旺脾阳虚、进食则泄泻者，有再加苓桂术甘汤而愈者，还有加鹿角霜温阳补血、填精补髓者......陈老临症，常信手拈来，各种奇思妙合，令人叹服。本案中有明显特点即半夜四更泄，来重影响患者睡眠，一诊开始有效，不著，二诊中重加茯苓加强健脾、渗湿止泻、宁心安神，龙骨、牡蛎，重镇潜阳安神，因患者不耐干姜辛辣之味，故减半用量，显效。三诊中因患者有效果明显，故果断去掉干姜，重用药性温和、持久、长于止泻之炮姜，果然停药3月多而病情不再反复。
五更泻，见《张氏医通·大小府门》。又叫鸡鸣泻、晨泻、肾泻。顾名思义，“五更”即是拂晓之前，意即五更时分，凌晨3-5或4-6时许，患者腹痛肠鸣泄泻，泻后则安。多由肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛所致。五更时分正是阴气最盛、阳气未得之际，虚者愈虚，因面形成了“五更泻”。明代张景岳《景岳全书》中有言：“故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泻。”标准处方四神丸。
清尤怡《金匾翼》所说：“五更溏泻，不独肾虚一端，酒积、寒积、食积、皆作此病，概与温肾，非其治矣”。清《医林改错 肾泄》云“五更天泄三、两次，古人名曰肾泄，言是肾虚，用二神丸、四神丸等药，治之无效，有三五年不愈者，病不知源，是难事也。不知总提上有瘀血......故清晨泻三五次”主张用隔下逐瘀汤，活血化瘀。此为胃肠气滞血瘀而致五更泻，时至五更黎明阳长阴消之际，阳气欲升又为瘀血所陷，阴阳交争而发生泄泻。叶天士《临证指南医案》中指出“有肝脾不和者”，蒲辅周也指出“五更泻不一定都是肾虚。”
然目前多认为本虚标实之证，本虚是脾肾阳虚，标实是肝旺、肝郁、或湿热、食积、瘀血等。故治疗时可在温肾阳、暖土基础上，加以平肝、敛肝、柔肝，或是泻肝、或清利湿热，或消导化食，或活血化瘀等，可能会取得更为良好的效果。
本病案为四更泄，不是五更泻，但陈老认为理相同、相通、相近，虽然患者没有明显的阳虚则寒、则白的典型表现，抓住舌脉主症，准确辩证，更没有调肝，同样应手而愈，让学生明白，温暖脾肾，“四季脾旺不受邪”之道理。谢谢陈老举手之间，又为学生们送上精美精神大餐。