作者简介：纪福连，女，犍为县中医医院，全国名老中医陈学忠传承工作室犍为师承班学员，E-mail:735491165@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd@sina.com。
摘要：患者张某某，女，20岁，因“面部丘疹5年”就诊。中医诊断：粉刺。辨证：虚阳上浮、痰瘀互结。陈老辨证精准，以潜阳封髓丹合薏苡附子败酱散温肾潜阳、化痰散瘀，取得较好疗效。
关键词：痤疮 潜阳封髓丹 薏苡附子败酱散 陈学忠
医案：
患者张某某，女，20岁， 2022年7月9日因“面部丘疹5年”就诊。
现病史：患者5年前无明显诱因出现面部丘疹，双侧脸颊、额部较明显，色暗红，高出皮肤，不伴瘙痒、疼痛，无脓点、破溃，食用辛辣食物后更甚，曾于多家医院经中西药物内服及外搽治疗（具体不详）均无明显好转，经人介绍遂到陈老处就诊。刻诊：神清语晰，面色红润，营养中等，双侧脸颊、额部较多丘疹，色泽暗红，高出皮肤，少量结痂，脸部油，饮食尚可，二便正常，睡眠尚可，舌体胖大浅齿印，舌质淡薄黄苔略腻，脉沉涩。
既往史：喜食肥甘厚味、鱼腥辛辣之品，余无特殊。
中医诊断：粉刺。
中医辨证：虚阳上浮、痰瘀互结。
中医治法：温肾潜阳、化痰散瘀。
方剂：潜阳封髓丹合薏苡附子败酱散加减。
方药：黑顺片（先煎）30g 醋龟甲15g 黄柏20g 砂仁（后下）15g
肉桂10g 干姜15g 当归12g 白芷15g
败酱草30g 薏苡仁30g 皂角刺15g 醋乳香5g
醋没药5g 炙甘草15g
5剂，每日一剂，水煎600ml，分3次饭后温服。
二诊：2022年7月15日
患者自诉服药后新发丘疹减少，痘印较前有所减淡，脸部油减轻，舌体略胖大边有浅齿印，舌质淡红苔薄黄微腻，脉沉涩。考虑患者病程日久，效不更方，继续予上方5剂。
三诊：2022年7月21日
患者诉服药后近日无新发皮疹，痘印较前明显变淡，舌质淡红苔薄白腻，脉略沉涩。继续予上方5剂巩固疗效。
讨论：
1. 粉刺
粉刺是发生于颜面、胸、背等处的一种毛囊皮脂腺的慢性炎症。相当于西医的痤疮,俗陈青春痘，其特点是多发生于青年男女，皮损丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁。一般在青春期后会自动痊愈或减轻。但是，青少年不一定都会长青春痘;而青春痘也不一定只长在青少年的身上。现代医学认为痤疮致病原因分外部原因和内部原因，外部原因有个人卫生不佳、穿着过紧与身体摩擦过度的服饰、使用不适合自己的膏霜和化妆品；内部原因有遗传、激素代谢紊乱（雄激素升高）、压力(情绪方面)、营养不良、药物(碘剂、溴剂、异烟肼、皮质类固醇激素等)。中医认为素体阳热偏盛，加上青春期生机旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤而发本病；或因过食辛辣肥甘之品，肺胃积热，巡经上薰，血随热行，上壅于胸面。若病情日久不愈，气血郁滞，经脉失畅；或肺胃积热，久蕴不解，化湿生痰，痰瘀互结，致使粟疹日渐扩大，或局部出现结节，累累相连。《医宗金鉴·外科心法要诀》中记载：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。宜内服枇杷清肺饮，外用颠倒散，缓缓自收功也。”传统上依据患者病程长短、皮损形态、兼夹症状等因素，将粉刺分为三型论治，即肺经风热型、湿热蕴结型、痰湿凝结型，分别予枇杷清肺饮、枇杷清肺饮合黄连解毒汤、海藻玉壶汤合参苓白术散加减治疗。
2.潜阳封髓丹
潜阳封髓丹来自郑钦安的两个方子，原来各成一体的“潜阳丹”和“封髓丹”，前者潜阳丹由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾的作用，后者封髓丹由黄柏、砂仁、炙甘草组成，也有纳气归肾的功效，又能补益三焦。扶阳派吴荣祖老先生将“潜阳丹”和“封髓丹”两方合一为“潜阳封髓丹”，具有温肾补火、潜阳入阴、镇摄虚火的作用，是温水潜阳法的代表方剂，其治法重在引火归源，使其水火既济，阴阳调和，虚火自平。潜阳封髓丹经常用来治疗上火的现象，这类现象也被叫做“肾不纳气”、“气不归源”、“孤阳上浮”或者“虚火上冲”，泛指上身的一些症状：头晕、面肿、面红、目病、鼻病、耳痒、口臭、口糜、咽痛、咳嗽等等。
3. 薏苡附子败酱散
薏苡附子败酱散出自《金匮要略》，有利湿逐瘀排脓、散寒止痛等功效。原文：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”肠痈病的形成是毒热壅结肠道，血络痹阻，腐灼肠膜而致充血痈肿。其症右下腹疼痛拒按，压痛、肌紧张，下肢屈伸不利，舌深红，脉数。若肠痈日久，痈脓已成，毒热弥漫，败血伤营，则右下腹痛，按之灼热柔软如肿状，但无积聚，如有包块则为包裹性脓肿。脓肿耗血，营养欠佳，络瘀而荣运不良，故皮肤粗糙。此毒热壅盛期已过，故身无大热，脉数必虚数无力，此为肠内痈脓而致营血俱伤之候，治宜薏苡附子败酱散，排脓解毒。方中重用薏苡仁，排脓消痈止痛，又利行肠胃，附子辛通助阳，化痈排脓，败酱草活血排毒以消痈肿，服药后，脓毒败血污浊之物，从大便排出，肠痈自愈。
4.辨证思路
本案中患者长期过食肥甘厚味、鱼腥辛辣之品，致脾失健运，中焦运化失司，酿生湿浊，积久湿郁化热，生痰成瘀，聚于毛孔，热滞肌肤血络，外壅肌肤而发痤疮。加之患者素体阳虚，致虚阳外浮，阳虚则气血水液温煦不足，运化无力，邪聚不散，气滞血瘀，经脉失畅，痰瘀胶着，致痤疮病久不愈。临床主要表现为颜面皮疹经年不退，肤色红或暗红，反复发作，遗留有疤痕、色素沉着，或呈细小米粒样丘疹隐现于皮下，丘疹颜色暗红或呈皮肤色。舌体胖大浅齿印，舌质淡薄黄苔略腻，脉沉涩为“虚阳上浮、痰瘀互结”之征。故本案患者辨证为“虚阳上浮、痰瘀互结”，治当温肾助阳，化痰散瘀。陈学忠老师运用潜阳封髓丹合薏苡附子败酱散加减治之，方中附片、干姜、肉桂温补肾阳，壮君火；龟板滋阴助阳，为阴中求阳；砂仁辛温，既可健脾，又可纳气归肾；黄柏清热燥湿，泻火除蒸；薏苡仁利湿排脓，败酱草逐瘀消肿，当归活血，皂角刺破血化瘀，白芷祛风，更加乳香、没药破血逐瘀增强治疮散血之效，炙甘草调和诸药，增强温阳之功。诸药合奏，可使虚火得降，脾肾阳气得以恢复，痰瘀得化，则诸证自愈。
本案中患者既有正气亏虚，又有虚火上炎，尚夹痰湿瘀血为患，笔者认为其证复杂，而陈老灵活运用经方加减，既益气温阳、纳气归肾，又祛风利湿，开瘀散结，疗效显著。可见陈老临床辨证用药的全面、严谨，值得吾辈终身学习和借鉴。